QUOI DE NEUF DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS OVARIENNES Professeur Richard VILLET Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon Email : rvillet@hopital-dcss.org

QUOI DE NEUF DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS OVARIENNES Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes Prise en charge des Stades III et IV

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes Problématique : Le traitement va de la kystectomie à l' HTNC avec omentectomie et curage ganglionaire Comment affirmer la malignité d'une tumeur ovarienne ? valeur des examens complémentaires Seul un examen histologique permet un diagnostic exact valeur de l'examen extemporané

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes Cette attitude va dépendre : de l'âge ( ménopause ) du désir de grossesse de la présentation clinique, paraclinique et histologique de la tumeur Consultation pré-opératoire : désir de la patiente information +++ (cicatrice, réintervention)

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes Valeur des examens complémentaires Echographie pelvienne Transvaginale > Abdominale - Sensibilité : 62 - 100 % - V P P : 31 - 88 % - Spécificité : 73 - 95 % - V P N : 81 - 100 % CA 125 (Cut off) (femme jeune : HCG,  faeto, LDH) (TDM - IRM) Risque de Malignité (RMI) Jacobs I and all Br. J. Obstet. Gynecol. 1990

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes Evaluation préopératoire des patientes : 1) Faible risque de malignité « apparence de bénignité » 2) Risque modéré de malignité « suspicion de malignité » 3) Evidence de malignité Risque de malignité

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur en évidence de malignité Laparotomie (médiane) ? Laparoscopie? T. résécable avec résidu < 1cm T. non résécable Examen extemporané : confirmation histo du g de T invasive HTNC Chambre implantable omentectomie ( chimio néoadjuvante) curage iliaque et lomboaortique +/_ exérèse viscérale appendicectomie

Tumeurs ovariennes : valeur de l'extemporanée En cas de cancer invasif : VPP 100% VPN : 95.3% Spécificité : 100% Sensibilité : 86% ( Obiakor I et coll. Gynecol Oncol 1991 )

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur bénigne ou suspecte Plus de 90% des tumeurs annexielles sont bénignes. La laparoscopie est le « gold standard » dans la prise en charge des masses annexielles mais … elle reste discutée dans le traitement du cancer de l'ovaire car : 1) Etudes experimentales  situations cliniques 2) Pas d'essai controlé sur la survie

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes Précautions laparoscopiques Pas d'aspiration des kystes Pas de morcellation des tumeurs solides Kystes > 10 cm  Tumeurs adhérentes à la paroi pelvienne Extraction dans un sac Pas de traumatismes des orifices de trocarts (trocarts  à la paroi) Exsuffler le pneumopéritoine avant l'ablation des trocarts Fermer le péritoine et la paroi des orifices Résultats anatomopathologiques en "urgence" ? laparotomie

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur suspecte L'intervention débute par une laparoscopie : Cytologie péritonéale Exploration pelvis et cavité abdominale Biopsie et … examen extemporané (kyste, annexe) ( dans les T. invasive : VPP 100%, VPN 95% Spéc. 100%, Sens. 86%) Bénin Douteux Tolm Cancer invasif Le traitement dépendra également de l'âge et du désir de grossesse

Attitude après l'examen extemporané Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur suspecte Attitude après l'examen extemporané Benin ou douteux Cancer invasif « urgence oncologique » - lavage arrêt de l'intervention chirurgie de staging - cytologie chirurgie définitive de staging ultérieure chirurgien oncologue immédiate - Exsufler le pneumopéritoine avant l'ablation des trocarts - Fermer le péritoine et les orifices de trocart Histologie définitive le plus rapidement possible

Attitude pratique en cas de tumeur maligne Chirurgien Oncologue Chirurgie définitive Chirurgie immediate de staging ultérieure de staging - Delai < 2 - 3 semaines ? - Excision des orifices de trocarts - HTNC - Lymphadenectomie iliaque et lombo-aortique - Omentectomie - Appendicectomie par laparotomie (laparoscopie ?)

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes en cas de désir de grossesse Le traitement conservateur… …en cas de cancer invasif ne peut s'envisager que dans les stades Ia …en cas de TOLM possible quel que soit le stade (75 à 85 % des TOLM sont diagnostiquées au stade I 1/3 ont moins de 40 ans seulement 19 % des TOLM sont des stades III )

Femmes non ménopausées désireuses de conserver une fertilité : Lésion unilatérale Stade Ia Kystectomie (pas de végétations exokystiques) Biopsie ovaire controlatéral ? Annexectomie (annexe controlatérale normale) Examen extemporané a priori bénin Pas de conclusion limite de malignité malin Chirurgie de staging conservatrice Cytologie de fin d 'intervention Omentectomie infracolique Biopsie péritonéale dirigée

Femmes non ménopausées désireuses de conserver une fertilité : Lésion bilatérale Stade Ib Extemporané : il pourrait s'agir d'une TOLM = Chirurgie du Pari kystectomies multiples ovariectomie unilatérale + kystectomie controlatérale ( ? Cryoconservation ovocytes, ovaires ? ) L'anapath. définitive confirme le diagnostic de TOLM Bilan des lésions

TUMEUR OVARIENNE (Echographie – Doppler , Marqueurs +/- TDM) Apparence de bénignité Suspecte Evidence de malignité Attendre 1 à 2 mois COELIOSCOPIE LAPAROTOMIE EXAMEN EXTEMPORANE Bénin Doute TOLM Cancer invasif Kystectomie HTNC Désir de grossesse HTNC ou Omentectomie Omentectomie annexectomie Appendicectomie Appendicectomie Curage Stade indifférent si IA Traitement conservateur ANATOMOPATHOLOGIE DEFINITIVE Réintervention si nécessaire Patiente prévenue

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes CONCLUSION Information de la patiente Laparoscopie = traitement de référence obéir à des règles précises Rôle de l'extemporanée Possibilité de traitement conservateur Chirurgie oncologique

CHIRURGIE DES STADES III ET IV Reliquat tumoral: facteur pronostique le plus important dans les TEO de stade avancé (Bristow) Trois niveaux de dissection : Standard : HTNC + Omentectomie + Curages pelvien et lombo-aortique + Appendicectomie Radical : Standard + Résection monobloc du recto-sigmoïde Supra-radical : Radical + autres resections digestives, splénectomie, péritenectomie extensive …

CHIRURGIE DES STADES III ET IV Chirurgie supraradicale avec résection complète : - faisable dans 30 à 70% des cas - dépend de l’expérience du chirurgien +++ Chirurgien facteur pronostique en lui-même Mais chirurgie source de complications majeures (30% à 35%) Place de la chimiothérapie néo-adjuvante

CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE DANS LES TEO Van der Burgh 1995 : seules études prospectives Redman 1994 : randomisées comparant un groupe Rose 2002: chimiothérapie néo-adjuvante seule vs chimiothérapie + chirurgie. Études de faisabilité de la chimiothérapie première suivie d'une chirurgie d'intervalle (Lawton 1989, Lim 1993, Surwit 1996, Ansquer 2001). Études comparatives sans appariement (Vergote 1998, Schwartz 1999). Deux études avec appariement comparant chirurgie d'intervalle / chirurgie initiale (Jacob 1991, Morice 2003).

CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE DANS LES TEO Survie similaire Mais morbidité moindre meilleure qualité de vie Sélection des patientes ? Indications de la néochimiothérapie Evaluation de la résécabilité Gestes minimum à faire ?

EXAMENS POUR SÉLECTIONNER LES MALADES AVEC UNE MALADIE "INRESECABLE" D'EMBLEE Examen biologique : Ca 125 Examen radiologique : TDM PET Scan Chirurgie

CA 125 : Étude de Chi et al. (2000) CA 125 chez 100 patientes (stade III) ayant bénéficié d'une chirurgie. Chirurgie optimale ( 1 cm) - CA 125 < 500 u/ml 33 / 45 (73 %) - CA 125 > 500 u/ml 12 / 55 (22 %) Sensibilité = 78 % VPP = 78 % Spécificité = 73 % VPN = 73 %

TOMODENSITOMETRIE Nelson Meyer Forstner Taieb Bristow 1993 1995 1996 2000 2000 Sensibilité % 92 % 58 % 50 % 91 % 100 % Spécificité % 79 % 100 % 100 % 95 % 85 %

TOMODENSITOMETRIE Étude de Bristow (Cancer 2000) : score 13 points étudiés Éléments les plus évocateurs de "non résécabilité" Épaississement péritoine Implants  2 cm Implants grêle  2 cm Mésentère envahi  2 cm Epiploon envahi (estomac, rate) Extension pelvienne Ganglions supra-rénaux

PET Scan (Rose 2001) 22 patientes rémission complète après 6 cycles chimiothérapie  second look après PET Scan Sensibilité : 10 % Spécificité : 42 %

PLACE DE LA CHIRURGIE La résécabilité dépend de l'extension mais sans doute également de l'agressivité "biologique" de la tumeur La résécabilité est appréciée au moment de sa réalisation : Laparotomie Laparoscopie ?

AVANTAGES DE LA CHIRURGIE / SCANNER Permet une évaluation de l'extension péritonéale initiale plus fiable. Permet de réaliser des gestes biopsiques (ovariectomie ou biopsies épiploïques). Permet de comparer, avec une analyse morphologique la chimio-sensibilité de la tumeur + + + (après 3 cures)

SITE PRIVILÉGIÉ D'ÉTUDE DU TDM / CHIRURGIE Parenchyme profond (hépatique, rate, poumon) ACE Rétro-péritoine (ganglions supra-rénaux) Coupoles diaphragmatiques Pédicule hépatique

CHIRURGIE : LAPAROSCOPIE POUR ÉVALUER LES CRITÈRES DE NON RESECABILITE Étude multicentrique française (Cancer 2001) 33 laparoscopies Pas d'incidents liés à la laparoscopie Mais métastases sur sites de trocart

AVANTAGES : LAPAROSCOPIE / LAPAROTOMIE Suites postopératoires plus simples. Délai mise en route de la chimiothérapie plus court + + +

TOPOGRAPHIE DONT L'ÉTUDE EST PRIVILÉGIÉE LORS DE LA LAPAROSCOPIE Péritoine pelvien et abdominal Epiploon Coupole Intestin grêle Côlon Rate

TOPOGRAPHIE INACCESSIBLE LORS DE LA LAPAROSCOPIE ACE (pancréas) Rétro-péritoine Parenchyme profond (hépatique, rate, extra-abdominal) Pelvis (quand recouvert par de la carcinose et les anses grêles et intestinales).

INDICATIONS DE CHIMIO NEO-ADJUVANTE État général précaire, debulking non envisageable. Atteinte d'organes "non résécables": gg. LA supra-rénaux, pancréas, estomac, mésentère, pédicule hépatique, méta-hépatique ou pulmonaire. Atteinte d'organe avec résection possible mais morbidité "cumulée"  rate, envahissement > 1 segment digestif, coupole.

GESTES MINIMA A FAIRE Aucun en dehors des biopsies laparoscopie Annexectomie bilatérale Aucun argument mais : diminution du volume tumoral action de la chimiothérapie laparotomie médiane sous-ombilicale

DUREE DE LA CHIMIOTHERAPIE 6 cures ? Réduction tumorale lors du "second look" Résultats discordants… efficace si réduction complète 3 cures Appréciation correcte de la chimiosensibilité Moins de toxicité poursuite après la chirurgie

QUOI DE NEUF DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS OVARIENNES Stade III ou IV TDM Thorax Abdomino-Pelvien + Coelio Debulking 3 cures réalisable TDM Progression Stable Réponse Pas de chirurgie A discuter Chirurgie (2ème ligne de au cas d'intervalle chimio) par cas (Chirurgie au maximum radicale et résidu < 1 cm)