Exposé oral du 9 décembre 2004 Céline ARON LA CRISE D ’ ECLAMPSIE Exposé oral du 9 décembre 2004 Céline ARON

Quelques chiffres 1/2000 grossesses dans les pays développés 1% à 1/1700 grossesses dans les PVD mortalité maternelle due à l ’éclampsie: 50000 femmes/an dans le monde 2,2% des morts maternelles en France mortalité périnatale due à l ’éclampsie: 1 à 3%

définition Survenue, chez une patiente atteinte de PE, de convulsions et/ou de troubles de la conscience ne pouvant être rapportés à une autre cause neurologique.

Physiopathologie Faille dans les mécanismes d ’autorégulation cérébrovasculaires facteurs endothéliaux altérations métaboliques

Facteurs de risques Ceux de la pré éclampsie Age maternel: jeune nullipare++ facteurs ethniques manque de surveillance prénatale

Facteurs de risques Ceux de la pré éclampsie: génétiques immunologiques: primipaternité,... age maternel environnementaux: vie en altitude, stress,.. Patho. maternelles: obésité, HTA, thrombophilie,.. Liés à la grossesse: grossesse multiple,...

Facteurs prédictifs Céphalées SFHTA barre épigastrique prise de poids rapide, œdèmes ROT vifs

Diagnostic clinique 4 périodes: 1. Période d’ invasion: <30s, secousses fibrillaires ( face, cou, MS) 2. Période tonique: 20 à 30s, contractures généralisées 3. Période clonique: >1min, convulsions de la 1/2 sup du corps, pas de perte d ’ urines 4. Période comateuse

Diagnostic clinique HTA, SFHTA Symptômes de dysfonctionnement cérébral local: hyperROT, cécité corticale, confusion,… Atteintes d ’ordre systémique: œdèmes, douleur épigastrique,...

Diagnostic biologique Signes d ’hémolyse, cytolyse, atteinte hépatique et rénale protéinurie NFS, plaq, haptoglobine, recherche de schyzocytes ASAT, ALAT, LDH, bilirubine TP, TCA, Fg, Facteurs de coag Ionogramme sanguin, urée, créatininémie

Diagnostic examens complémentaires Scanner cérébral IRM Doppler transcranial

Diagnostic différentiel Épilepsie accès palustre crise de tétanie tumeur cérébrale thrombophlébite cérébrale

Complications Décollement placentaire insuffisance rénale sévère HELLP CIVD Œdème pulmonaire arrêt cardio-respiratoire séquelles neurologiques mort maternelle et/ou périnatale

Prise en charge Recommandations de l ’ACOG: (22) urgence+++ en unité de réanimation Sulfate de magnésium: - dose de charge: 4 à 6g IV (dilué ds 100mL) sur 15 min -dose d ’entretien: 2g/h IVSE ttt antiHTA pour maintenir PAD entre 105 et 110 mm Hg évaluer délai d ’accouchement selon stabilisation

Prise en charge Protocole de Poissy libération voies respiratoires: canule +/- intubation MgSO4 en réanimation sous surveillance electrocardiographique, oxymétrie de pouls -4g IV en charge sur 10 à 15min (5min si crise) puis 2g/h IVSE -si créatininémie >=100µmol/l: 2g/h en charge puis 1g/h -si crise sous ttt: bolus de 2 à 4g IV sur 5min. Contrôle de l ’HTA

Prise en charge Protocole de Poissy: PEC obstétricale - avant 28 SA révolues: maturation pulmonaire fœtale prolonger la G aussi lgt que possible selon bilan maternel et fœtal extraction fœtale si aggravation sous MgSO4 -après 28 SA: extraction fœtale le + rapidement possible sous MgSO4

Prise en charge Recherche de complications telles que HELLP, CIVD, insuffisance rénale, SDRA numération globulaire et plaquettaire BHC facteurs de coagulation urée, créatininémie saturation en O2 IRM si déficit neurologique

Prise en charge Post-partum: - MgSO4 pdt au moins 24h avec surveillance des constantes cardiorespiratoires -contrôle de l ’HTA -surveillance des signes prédictifs de crise -surveillance de la normalisation biologique -CI de la bromocriptine

Prise en charge Anticonvulsivants: Sulfate de magnésium diazépam ( Valium®) phenytoïne

Prise en charge Sulfate de magnésium : Action sur la mécanique physiopathologique : Libération de NO et de prostacyclinesvasodilatation Blocage des R-NMDA au niveau de l’hippocampeprévention des crises convulsives

Prise en charge Sulfate de magnésium: Utilisation : Nécessite une surveillance en service de réanimation avec monitorage cardio-respiratoire, et oxygénation. Traitement de la crise : 4g en charge IV sur 15 min puis 2g/h IVSE Crises récurrentes traitées par bolus de 2g.

Prise en charge Sulfate de magnésium: Précautions : Risque de surcharge: surveillance++ antidote: 1g de gluconate de Ca++ IV sur 10 minutes Elimination rénale taux plasmatique thérapeutique: entre 2 et 4 mmol/L

Prévention de l ’éclampsie chez femmes ayant PE sévère Revue de la littérature: Baha MD Am J Obstet Gynecol (2004) 190; 1520-6 Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia:lessons learned from recent trial 4 essais randomisés comparant l ’ utilisation du MgSO4 avec un groupe contrôle ou placebo. Taux d ’éclampsie mortalité maternelle morbidité maternelle mortalité et morbidité périnatale

The Magpie Trial : (24) Essai randomisé multicentrique entre juillet 1998 et novembre 2001. Comparaison MgSO4/placebo chez 10141 femmes éclamptiques ou PE sévère.

Résultats

Résultats Le sulfate de magnésium réduit significativement le taux d ’éclampsie chez des patientes ayant une PE sévère

Résultats Effets du MgS04 sur la mortalité maternelle: (Magpie Trial) 11/5055 pour le groupe MgS04 20/5055 pour le groupe placebo RR = 0,55 (IC = 95%) Pas de démonstration du bénéfice du MgS04 sur la mortalité maternelle

Résultats

Résultats Le sulfate de magnésium n ’est pas associé à une diminution du taux de décollement placentaire chez lez femmes ayant une PE sévère.

Résultats

Résultats L ’utilisation du MgS04 dans la PE sévère est associée à une augmentation significative du taux de détresse respiratoire

Résultats

Résultats Le MgS04 n ’affecte pas le taux de mortalité périnatale. Le MgS04 n ’affecte pas les taux d ’apgar<7 à 5 minutes de vie, de DR, d ’intubation, d ’hypotonie, et la durée de séjour des Nnés en USI.

Collaborative Eclampsia Trial : (18) 1680 femmes éclamptiques en Afrique du Sud, de l’ouest, Amérique du sud et Inde. Comparaison du MgSO4 avec Diazépam et Phénitoïne. Récurrence de la crise:  de 52% et 56% respectivement si utilisation de MgSO4 P/R phénithoïne et diazépam. Taux de mortalité: de 26% et 50% respectivement. Pas de démonstration d’avantages ou de risques majorés pour le fœtus à court terme.

Conclusion Importance d ’un dépistage et d ’un diagnostic précoce MgS04  du taux d ’éclampsie si PE sévère  de la mortalité maternelle P/R autres anticonvulsivants n ’affecte pas la mortalité néonatale ni la morbidité périnatale  le taux de DR

Conclusion MgS04 présente des effets secondaires mais pas d ’effets menaçant le pronostic vital, si surveillance maternelle étroite Coût faible administration facile accessibilité dans les PVD?

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