Service de médecine de premier recours Dre Baroudi Mariem 02.09.2009 Colloque de mercredi Service de médecine de premier recours Dre Baroudi Mariem 02.09.2009

Cas de Mr F. L. 40 ans Motif de consultation: Asthénie majeur, céphalées, sensation vertigineuse. Antécédents: HTA depuis l’âge de 25 ans ( candésartan:16 mg/j). Dyslipidémie discrète ( LDL:4,99 mmol/l). Méningite virale en 2002. Nodule bénin du sein G.

Anamnèse actuelle il y a 6 mois, diarrhées prolongée (2 mois) d’origine indéterminé. ( culture Ø, pas de coloscopie) Perte pondérale de 7 kg en 6 mois. Fatigue excessive. Courbatures, Transpiration nocturne. Céphalées fronto-temporale droite permanente, sensation de tête lourde soulagée par le décubitus.

Anamnèse actuelle Pression oculaire droite. Sensation vertigineuse à la moindre mobilisation de la tête. Tangage. Nausées, discrète photophobie trouble de concentration Trouble de sommeil ( s’endort tôt, réveil précoce)

Anamnèse sociale Français d’origine, travaillant en suisse depuis 4 mois. Chef cuisinier. Surcharge de travail. Pas de vacances depuis >1 an. Divorcée depuis 2 ans, père de 2 enfants (Garde alternée). Il a rompue tout contact avec son ex-épouse.

Examen clinique TA:140/90 FC:80 T:36,5 BMI:28 Pas d’ADP. Pas d’HSM. Parésie faciale droite de type centrale. Hypoesthésie sur territoire de la branche supérieur de trijumeaux V. Pallésthésie diminuée aux MI (6/8). Romberg instable.

Examens biologiques FSC: nl , VS = 1mm/h CRP<1 mg/l, Recherches parasito: négatives à 3 reprises. CK, LDH , glycémie: sp TSH, Ca+/Ph, cortisol basal, IEP: sp PL: discrète protéinorachie Sérologie ( Lyme, HIV, hépatite B et C, VDRL: Ø FAN/FR négatif TB spot: positif, BK dans les expectorations: <0

Autres investigations Consultation ORL: normale Consultation ophtalmo: rétinopathie hypertensive stade I, presbytie ( verres correctifs) MAPA: HTA de stade I avec une labilité TA PES: normal PEM: normal

Angio-IRM cérébrale:normale Scanner thoraco-abdominale: Normal Imagerie Angio-IRM cérébrale:normale Scanner thoraco-abdominale: Normal

Troubles somatoformes (TS) 1)Définition 2)Epidémiologie 3)Facteurs favorisant 4)Facteurs précipitant 5)Facteurs de chronicisation 6)Prise en charge de TS 7)Conclusion

Définition CIM-10:les troubles somatoformes sont « caractérisées par des symptômes physiques associés à des demandes d’investigation médicales, Symptômes persistant malgré des bilans négatifs répétés Patient s’oppose à toute hypothèse psychologique pouvant expliquer ses troubles, Troubles somatoformes: La somatisation Le trouble hypochondriaque Le syndrome douloureux chronique Les troubles de conversion

Epidémiologie Prévalence: 0,05-0,06% de la population Femmes>hommes. Association fréquente avec des diagnostics psychiatriques: Dépression majeur 54,6% Trouble anxieux généralisé:31,1% Trouble phobique:31,1% Thèse: somatisation trouble somatoforme 2000 Thèse Emmanuelle Jung présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

Facteurs favorisant Attention exagérée des parents aux symptômes de leur enfant. Exposition durant l’enfance à la souffrance d’un membre de sa famille (maladie grave). Apprentissage: être malade = plus d’attention et/ou éviter les conflits. ATCD de maltraitance ou d’abus sexuel dans l’enfance Certains particularité de personnalité ( dépendance, sentiments d’infériorité, déni des conflits, tendance à la globalisation et au catastrophisme). Alexithymie: difficulté à exprimer verbalement des émotions Somatization ; Donna B Greenberg, MD uptodate version 17.2:mai 1,2009

Situation de stress Deuil++ Notion de perte++ Facteurs précipitant Situation de stress Deuil++ Notion de perte++

Facteurs de chronicisation Réponse de système de soins: réponse biomédicale seule Multiplication des examens et des consultation spécialisés Tourisme médicale

Coûts les patients souffrants d’un TS: couteraient 50 % plus cher qu’une population contrôle. coûts indirects Thèse: somatisation trouble somatoforme 2000 Thèse Emmanuelle Jung présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

Prise en charge de TS Prise en charge biomédicale et psychosocial simultanée RDV réguliers Bonne anamnèse et examen clinique à chaque visite médicale Donner un nom à sa maladie, rassurer Demande d’examens complémentaires bien réfléchi Chercher une dépendance médicamenteuse. Somatisation (uptodate) version 17.2 mai 1 2009

Prise en charge des TS Antidépresseurs (fluvoxamine SSRI, tricycliques) Déconseiller les BDZ et les opiacées Psychothérapie Thérapie cognitivo-comportementale Les troubles somatoformes: dignostics et prises en charge (RevMed suisse N°3062

Conclusion La somatisation est un problème important de part sa prévalence, les coûts engendré, l’invalidité psycho- sociale et professionnelle. Prise en charge médicale difficile ( capacité à accueillir la souffrance du patient, à gérer sa propre incertitude, voir son impuissance). Dans le troubles somatoformes = processus psychologique inconscient. Éviter « vous n’avez rien sur le plan somatique » et « c’est tout dans la tête ».

Références Le messager boiteux Anne-francoise Allaz. Les troubles somatoformes: dignostics et prises en charge (RevMed suisse N°3062 Thèse: somatisation trouble somatoforme 2000 Thèse Emmanuelle Jung présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève Somatisation (uptodate) version 17.2 mai 1 2009 Primary care management of medically unexplained symtoms (uptodate) version 17.2:mai1,2009 Detecting somatoform Disorders in primary care with the PHQ-15 (ann Fam med 2009,7:232-238 Chronic functional somatic symtoms:a single syndrome? British journal of general practice, 2004,54,922- 927 Somatic symtoms, hypochonriasis and psychological distress: a study of somatisation in australian general practice: MJA 2008,189(10):560-564