Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex.

Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY BP 406 92141 CLAMART cedex.

Situation du problème (I). Brûlures fréquentes, Le plus souvent, association lésionnelle: Voies aériennes supérieures, Arbre trachéo-bronchique, Poumon, Revêtement cutané.

Situation du problème (II). Association lésionnelle * Voies aériennes supérieures, * Arbre trachéo-bronchique, * Poumons, * Revêtement cutané. Conséquences loco-régionales Conséquences systémiques Risques évolutifs immédiats et à court terme

Fréquence et facteurs pronostiques des brûlures cervico-faciales. Représentent 30 % des brûlures toutes étiologies confondues, Chez les patients hospitalisés en centre spécialisé, dans 31,1 % des cas, l’atteinte cervico-faciale est associée à une inhalation de fumées, facteur de morbidité et de mortalité, Les lésions d’inhalation sont associées dans 90 % des cas à des lésions cervico-faciales, La mortalité est multipliée par 6 lorsque des lésions d’inhalation s’associent aux brûlures cutanées, La mortalité est multipliée par 9 lorsque les lésions respiratoires sont étendues. Smith DL et al. J. Trauma 1994; 37:655-59.

Données physiopathologiques. Atteinte des voies aériennes supérieures, Atteinte des voies aériennes sous-glottiques et du poumon, Atteinte du revêtement cutané et des structures cervico-faciales.

Atteinte des voies aériennes supérieures. Trois facteurs altèrent la perméabilité des voies aériennes supérieures:  l’agression thermique de la muqueuse des voies aériennes,  l’obstruction: * dépôts de particules, * œdème,  la constriction: brûlures profondes et circulaires.

Atteinte des voies aériennes sous-glottiques. Inhalation de fumées Vapeur d’eau et particules: * transportent la chaleur, * permettent le franchissement de la barrière glottique, Déterminent une agression toxique, mécanique, inflammatoire et infectieuse. Traber DL et al. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.

Atteinte des voies aériennes sous-glottiques. Agression toxique: gaz toxiques contenus dans les fumées: CO, cyanures……→ effets systémiques, corps toxiques contenus dans les particules de suies → atteinte broncho-pulmonaire. Agression mécanique: Obstruction mécanique par les particules, Augmentation des résistances bronchiques en raison de l’œdème Altération des rapports ventilation-perfusion.

Atteinte des voies aériennes sous-glottiques. Agression inflammatoire : Libération de médiateurs (cytokines, interleukines (IL8),…..) secondaire à l’agression locale et systémique → altération de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire. Agression infectieuse : Altération des défenses immunitaires locales et générales → augmentation du risque d’infections. Laffon M. et al.Am. J. Respir. Crit Care Med. 1999; 160:1443-49.

Atteinte du revêtement cutané et des structures cervico-faciales. Problèmes de couverture, de cicatrisation et de séquelles fonctionnelles et esthétiques souvent lourdes en cas de brûlures profondes. Atteinte des structures cervico-faciales: Paupières et yeux, Oreilles, Orifice buccal.

Données évolutives. Sténoses laryngo-trachéales : Complexes, souvent sévères, mal systématisables, étagées ou étendues au larynx et à la trachée.. Sténoses bronchiques : Rares. Hyperréactivité bronchique : Rare. Altérations des capacités d’échange pulmonaire : Gaissert HA. Ann. Surg. 1993; 218: 672-78.

Brûlures cervico-faciales → Lésions d’inhalation ? Diagnostic. Brûlures cervico-faciales → Lésions d’inhalation ? Données anamnestiques: brûlures en espace clos, explosion, brûlures par flammes avec dégagement important de fumées, Brûlures des vibrisses, œdème bucco-pharyngé, suies dans les expectorations, Dysphonie (raucité de la voix), surtout dyspnée laryngée (symptomatologie rapidement évolutive), Triade de Phillips: brûlure de la face, incendie en espace clos avec fumées, toux avec expectoration de suies (2/3). American college of surgeons. J. Am. Coll. Surg. 2003; 196: 308-12.

Inhalation de fumées  Fibroscopie laryngo-trachéo-bronchique Diagnostic. Inhalation de fumées  Fibroscopie laryngo-trachéo-bronchique Méthode diagnostique de référence, A répéter après correction d’un choc éventuel, L’aspect lésionnel associe: œdème, hyperhémie diffuse, phlyctènes, ulcérations, plages nécrotiques ± suies, ± débris carbonisés. Traber DL et al. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.

Aspects diagnostiques particuliers. Atteinte oculaire et palpébrale : Apparition possible d’ectropion, d’ulcération, de kératite (gestes chirurgicaux spécialisés), Atteinte du cartilage du pavillon de l’oreille : Risque de chondrite délabrante (protection antibactérienne par topique local). Etiologies non thermiques : Atteintes crânio-faciales lors des brûlures électriques: délabrements souvent importants (chirurgie reconstructrice lourde), risque de cataracte accru.

Prise en charge thérapeutique. Prise en charge globale du brûlé: Contrôle de la liberté des voies aériennes, Remplissage vasculaire, Analgésie.

Prise en charge thérapeutique. Contrôle des voies aériennes: Qui intuber ? Quelles techniques de protection des voies aériennes ?

Indications l’intubation. Qui intuber ? Détresse respiratoire d’emblée, Inhalation de fumées: données anamnestiques et triade de Phillips, évolution rapidement progressive de la symptomatologie, Lésions profondes de la face et du cou, Brûlures graves dont l’étendue dépasse 40% de la surface corporelle, associant des lésions profondes, avec ou sans lésions cervico-faciales. Fitzpatrick J. C. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.

Pratique de l’intubation. Comment intuber ? Anesthésie d’un sujet hypovolémique, à l’estomac plein, Séquence rapide avec célocurine (la célocurine est contre-indiquée 48 heures après le traumatisme thermique), Intubation oro-trachéale le plus souvent, La trachéotomie réalisée rapidement est préférable à l’intubation prolongée. Mc Lennan N. Anesthesiology 1998; 89:749-70.

Ventilation artificielle et traitement des lésions respiratoires. Tous les modes de ventilation sont envisageables: Assurer l’oxygénation, Épurer le CO2, Permettre l’ouverture et le recrutement des voies aériennes (pep). Fibroscopies répétées: Drainage des suies et des sécrétions, «Toilette » trachéo-bronchique. Aérosols: Mucolytiques, fluidifiants, β2-mimétiques, éventuellement héparine.

Traitements des lésions associées. Lésions oculaires: Tarsorraphie, Blépharorraphie, Soins oculaires spécifiques (collyres….). Lésions des cartilages de l’oreille: Risque de chondrites (pyocyanique), Topique antibactérien (Flammazine®).

Traitement des lésions cutanées. Diagnostic de profondeur des lésions faciales souvent difficile (les lésions profondes panfaciales sont rares), Détersion chimique ± excision chirurgicale permet d’éliminer les tissus brûlés, Couverture épithéliale précoce et reconstitution du derme, Excision-greffe sur de grandes surfaces pour éviter séquelles dyschromiques et cicatrices irrégulières, Intérêt des substituts cutanés artificiels.

J 3

Couverture INTEGRA: J 0

Autogreffe J 21

5 mois

Conclusions. Prise en charge des brûlures cervico-faciales: Gestion de la perméabilité des voies aériennes: intubation imméritée, intubation impossible. Diagnostic et traitement de l’inhalation de fumées: conséquences locales et systémiques, place de la fibroscopie, assistance ventilatoire et trachéotomie. Indications chirurgicales et place des substituts cutanés.