Prise en charge TCC en médecine générale L’exemple du sevrage du tabac JMG 2008 JMG 2008 Philippe MUNCK

« Ce ne sont pas les événements qui troublent les êtres humains, mais l’idée qu’ils s’en font » Épictète JMG 2008

Le triangle de BECK EMOTIONS COMPORTEMENTS COGNITIONS JMG 2008

Le triangle de BECK Environnement Réponse physiologique EMOTIONS COMPORTEMENTS COGNITIONS JMG 2008

Les comportements Théories de l’apprentissage Conditionnement classique (Pavlov) Situations liées à la cigarette Lieux liés à la cigarette JMG 2008

Les comportements Conditionnement classique (Pavlov) Stimulus conditionnel (cloche) Stimulus inconditionnel (nourriture) Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle Salivation JMG 2008

Les comportements Conditionnement classique (Pavlov) Stimulus conditionnel Ami fumeur Stimulus inconditionnel cigarette Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle craving JMG 2008

Les comportements Théories de l’apprentissage Conditionnement opérant (Skinner) Renforcement positif : l’envie Renforcement négatif : le besoin JMG 2008

Le conditionnement opérant Sensations de manque Émotions négatives Renforcement positif consommation Renforcement négatif Sensations agréables Bénéfices sociaux JMG 2008

Le conditionnement opérant JMG 2008

Les comportements Théories de l’apprentissage Conditionnement social (Bandura) modèles JMG 2008

Les émotions Colère Peur Dégoût Surprise Joie Tristesse JMG 2008

Les cognitions Définitions Processus d’obtention, d’organisation et d’utilisation de la connaissance intellectuelle Les stratégies cognitives sont les plans mentaux utilisés par un individu pour se comprendre lui-même et comprendre son environnement. JMG 2008

Les cognitions Les pensées, les croyances, les attentes positives ou négatives Les distorsions cognitives Les schémas cognitifs JMG 2008

Les cognitions Attentes croyances Pensées automatiques Stimulus -interne - externe craving Modèle cognitif de Beck dans les addictions Action: Recherche de substance Poursuite / Reprise de la consommation Croyances permissives JMG 2008

Les cognitions On est moins Une cigarette triste avec une me fera du clope Une cigarette me fera du bien tristesse craving Modèle cognitif de Beck en tabacologie Recherche d’un tabac Reprise de la consommation Juste une JMG 2008

Comment tenir toute une journée? Les cognitions Les colonnes de BECK SITUATION EMOTION PENSEE AUTOMATIQUE Ce que je fais Ce que je ressens Ce que je me dis « j’ai mal dormi… » découragé Comment tenir toute une journée? JMG 2008

L’exemple du sevrage du tabac JMG 2008

Stades du changement J.O. Prochaska, C. DiClemente 1982 Préparation Décision Planification Intention Prise de conscience Action Indéterminé Suivi Rechute Maintien Réalisation JMG 2008

Indétermination Établir une relation de confiance Comment changer ? Explorer le problème avec la permission du patient Donner de l’information Conseil minimal Comment changer ? faire percevoir les risques et à faire apparaître les doutes JMG 2008

Intention entretien motivationnel Balance décisionnelle « arrêter de fumer » Avantages % Inconvénients - Total JMG 2008

Préparation Dossier tabacologie L’agenda (auto-observation) Test de Fagerström Test HAD La balance L’agenda (auto-observation) JMG 2008

Préparation L’agenda N° Heure Lieu Circonstances Pensées Emotions JMG 2008

Préparation N° Heure Lieu Circonstances Pensées Emotions 1 8h00 2 cig. Dans la voiture Dans un embouteillage C’est pas vrai encore en retard Tendu agacé 2 8h45 1 cig. Devant la machine à café Avec les collègues de travail La tête vide, j’écoute Envie de me changer les idées 3 10h 3 cig. Dans ma voiture J’ai rendez vous avec un client important C’est un gros contrat, faut pas le louper inquiet 4 11h00 Au bistrot Je prends un café après le rdv C’est dans la poche Soulagé 5 11h45 Je rentre au bureau J’ai encore plein de boulot pour aujourd’hui Fatigué, coup de barre JMG 2008

Préparation Choix de la date Lettre de rupture Repérer les « il faut que » « je dois » JMG 2008

Préparation Repérer les il faut je dois Émotions Conséquences sur la consommation alternative Je dois arrêter sinon j’aurais un AVC inquiétudes augmentation je vais voir le médecin il va m’aider Il faut que j'arrête car personne ne croit en moi colère Je vais arrêter pour moi et par conséquent les autres seront contents et confiant en moi JMG 2008

Préparation Cercles vicieux de CUNGI Au lever Je me sens mieux Ma gorge me racle, il faut que je fume conséquences Irritabilité, envie de fumer Mes enfants râlent Je fume JMG 2008

Préparation Cercles vicieux de CUNGI Situation concrètes conséquences Pensée automatique relationnelles Comportement Émotions JMG 2008

Préparation Contrôle du stimulus Contrôle des stimuli externes Lieux: situations clés Pause maison, stress, travail, fêtes, repas Conditionnement: situations réflexes Café, téléphone, voitures Stratégies Évitement Substitution Changement Comportement dissociés JMG 2008

Préparation Contrôle du stimulus Contrôle des stimuli internes Émotions Relaxation Sport Affirmation de soi Cognitions Cercles de Cungi JMG 2008

Préparation Rappel des points importants Éviter toute reprise de cigarette Annoncer la nouvelle à l’entourage Expliquer les effets possibles Constituer un comité de soutien Se séparer de tout ce qui est en rapport avec le tabac (cendriers, briquets…) JMG 2008

Préparation /Action Définir un plan Fixer des rendez-vous Suivre le HAD Continuer le travail sur les conditionnements et les pensées JMG 2008

Je prends le temps de déjeuner Action Cercle constructif de CUNGI Au lever C’est pas si mal la vie sans tabac Ma gorge me racle, il faut que je fume conséquences J’ai bien fait de m’arrêter Mes enfants me câlinent Je prends le temps de déjeuner JMG 2008

Action Stratégies comportementales Continuer les cercles de Cungi Renforcement par valorisation JMG 2008

Action Stratégies cognitives d’accompagnement Accompagner son envie Explorer les sensations Observer que l’envie monte puis disparaît JMG 2008

Action Stratégies cognitives d’opposition Les envies ne durent pas Quel jugement dans 6 mois, dans 1 an? Slogan en boucle La liste des motivations Penser à autre chose L’auto-encouragement JMG 2008

Action/Maintien d’action RDV Contact téléphonique Rdv à 7 jours Rdv tous les 15 jours... Rdv tous les mois Contrôle Poids Humeur (HAD) Constipation Convivialité lien social JMG 2008

La rechute est la règle et non l’exception JMG 2008

LA RECHUTE La chute, le faux pas, la rechute sont dans l’ordre des choses Parler de prévention de rechute le plus tôt possible Apprendre à repérer les situations à haut risque, retravailler le contrôle de stimulus JMG 2008

Prévention de rechute AID (apparently irrevelants decisions) décisions apparemment sans conséquences SHR imprévisibles Effet de violation d’abstinence Baisse de la confiance en soi Honte / culpabilité Augmentation du besoin de fumer Perte de contrôle Rechute JMG 2008

Modèle de prévention de rechute* Gestion efficace du risque Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle Réduction du risque Baisse du sentiment d’efficacité personnelle Attente d’effets positifs Situations à risque Augmentation du risque de rechute Modèle de prévention de rechute de Marlatt Effet de violation d’abstinence 1ère consommation Pas de gestion efficace JMG 2008 *Marlatt

Modèle de prévention de rechute Gestion efficace du risque Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle Réduction du risque Situations à risque JMG 2008

Modèle de prévention de rechute Augmentation du risque de rechute Situations à risque Baisse du sentiment d’efficacité personnelle Attente d’effets positifs Effet de violation d’abstinence Pas de gestion efficace 1ère consommation JMG 2008

En cas de chute le contexte de la chute (où, quand, comment, avec qui, conséquences) le facteur ou la situation déclenchante la construction de la chute le type de chute : reprise suite à une situation non préparée, reliée à un facteur déclenchant ? Imprévisible ou préalablement programmé ? (AID) JMG 2008

En cas de rechute comment la chute a entraîné la reprise du comportement : minimalisation ou maximalisation de la chute (AVE) le discours intérieur à travers les distorsions cognitives, les PA, et les émotions les bénéfices de la rechute JMG 2008

Devant une rechute rechercher une baisse de motivation une dépendance physique mal gérée avec SN insuffisante un trouble anxio-dépressif sous jacent une prise de poids des SHR (situations à haut risque) internes et externes externes ; où, avec qui, quand ? internes : émotions, cercles de Cungi JMG 2008

SCHEMA DE BECK Stimuli à haut risque (interne ou externe) Activation des croyances de base reliées au produit (qu’est-ce qu’on attend du produit) Pensées automatiques Envie impérieuse Croyances facilitatrices; une seule! Contrôle ?Dérapage? JMG 2008