SECTEUR SANITAIRE 6 PRISE EN CHARGE DE L ’AVC 1

ENJEUX En France, 130 000 AVC surviennent tous les ans On estime en 2020 une augmentation de 28 % le nombre d’AVC Environ 20 % des survivants seront victimes d’une récidive dans les 5 ans sous la forme d’un autre AVC ou d’un IDM 2

Connaissance des Français Elles sont faibles Seuls 30 % identifient la faiblesse brutale de l ’hémicorps comme un signe d ’AVC Seuls 50 % des Français ont recours au Centre 15 3

450 AVC 2008 283 AVC 4

Nombre d’AVC aux urgences St Malo 5

Comparaison 1iers semestres 2009 et 2010 Nombre d’AVC hospitalisés

NEUROLOGIE SECTEUR 6 SAINT MALO : DINAN : DINARD : UNV –USINV : 14 lits (depuis le 15/11/2009) Neurologie générale : 16 lits HdJ de médecine Laboratoires des explorations fonctionnelles de neurologie (EEG-EMG) 4 neurologues hospitaliers (A. Beauplet Lepage, G. Taurin, O. De Marco, M. Merienne) 2 neurologues libéraux (N. Meinnel, P. Bertrand) DINAN : UP-AVC : 8 à 10 lits (AH Ginguené) 4 neurologues hospitaliers 1 neurologue libéral (P. Monnot) DINARD : Neurologie générale (P. Bertrand)

UNV-USINV Équipe Multidisciplinaire IDE Aides Soignantes Kinésithérapeutes Orthophonistes Psychologue Assistante sociale Neurologues Surveillante IDE d’éducation 8

Accidents vasculaires cérébraux Maladies des petites artères Hémorragiques (15%) TVC (0,5%) Ischémiques (85%) Athérosclérose ( 20% ) Embolies Cardiaques ( 20% ) Maladies des petites artères ( 25% ) Causes inhabituelles ( 5% ) « Cryptogéniques» ( 30% ) Thrombose? Thrombose +++ Thrombose +++ Thrombose? Thrombose? 9

CAS CLINIQUE N°1 10

M. PI. JC 65 ans ATCDS : TRAITEMENTS : AOMI STENT CORONAIRE EN 2002 1iers cas clinique M. PI. JC 65 ans ATCDS : AOMI STENT CORONAIRE EN 2002 HTA HYPERCHOLESTEROLEMIE TRAITEMENTS : INEGY, ESIDREX, KARDEGIC 160 11

M. PI. JC 65 ans HDM : Examen clinique : RAS 1ier cas clinique M. PI. JC 65 ans HDM : Troubles du langage d ’apparition brutale pendant une durée de 45 min, la veille de son hospitalisation Hospitalisation en USINV suite consultation auprès de son médecin traitant Examen clinique : RAS 12

13

M. PI. JC 65 ans Examens paracliniques : 1iers cas clinique M. PI. JC 65 ans Examens paracliniques : Echodoppler TSA : athérome isoéchogène des axes carotidiens, ophtalmique G inversée, ECG sinusal, échographie cardiaque normale Biologie : LDL : 1.2 g/l NFS, Iono sg, coag, CRP : RAS Scope cardio-thoracique : TA : systolique entre 150 et 170 mmHG Scope ECG : quelques ESV isolées, monomorphes Respiration : apnée du sommeil, EPWORTH à 7 14

15

L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL TRANSITOIRE - CE N’EST PAS BENIN !!!

IRM ENCEPHALIQUE NORMALE IMPORTANCE DU TERRAIN : FdR CARDIOVASCULAIRE 17

CLINIQUE DE L’AIT Facile : déficit moteur et sensitif, uni ou bilatéral Moins facile : Troubles visuels de tout type (amputation du CV, diplopie …) Troubles du langage (manque du mot, dysarthrie…) Ataxie, sensation vertigineuse, démarche ébrieuse Troubles de la déglutition 18

Diagnostics non acceptables Ictus amnesique Confusion mentale Scotome scintillant Perte de connaissance Incontinence urinaire ou fécale

ATTENTION : IL FAUT AGIR VITE !!! LE RISQUE D’INFARTUS CEREBRAL APRES UN AIT EST ELEVE ET PRECOCE : 23 % DES AVC SONT PRECEDES D’AIT, DONT LA MOITIE DANS LES 7 JOURS ET 17 % LE JOUR DE L’AIT IL FAUT AGIR VITE !!! 20

DUREE D’HOSPITALISATION USINV ET UNV DE 3 A 5 JOURS IRM ANGIO IRM TDM ANGIO TDM DOPPLER TSA DOPPLER TRANSCRANIEN TABAC CHOLESTEROL DIABETE DIETETIQUE ALCOOL ETT ETO SCOPE 48H DUREE D’HOSPITALISATION USINV ET UNV DE 3 A 5 JOURS PRISE EN CHARGE PAR PSYCHOLOGUE, ASSISTANTE SOCIALE, IDE D’EDUCATION 21

CAS CLINIQUE N°2 22

M. H. G., 79 ans ATCDS : HTA, Dyslipidémie Asthme TTT de fond : VERAPAMIL LP, COAPROVEL 300, PRAVASTATINE, SYMBICORT 23

M. HOUR. G., 79 ans Installation d ’un déficit Brachio-facial gauche complet à 11h50 + troubles phasiques Lieu d ’habitation : Lanvallay 24

Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir 1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement. 2/ Vous vous rendez sur place immédiatement 3/ Vous demandez l’heure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15 25

Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir 1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement. 2/ Vous vous rendez sur place immédiatement 3/ Vous demandez l’heure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15 26

Le premier recours médical, 2005 27

Influences des modes de transport, 2005 28

M. H. G, 79 ans Appel du centre 15 Arrivée aux urgences de Saint Malo à 13h10 (T+1h20) ECG : ACFA 29

30

POURQUOI LA PRISE DE L’AVC DEVIENT ELLE URGENTE ? 1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30 2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de l’AVC 3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier d’une thrombolyse 4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse 31

POURQUOI LA PRISE DE L’AVC DEVIENT ELLE URGENTE ? 1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30 2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de l’AVC 3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier d’une thrombolyse 4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse 32

M. H. G, 79 ans Thrombolyse intraveineuse à 13h55, soit T+2h05, après le début des symptômes Transfert en service d’USINV 33

M. HOUR. G., 79 ans A T+24H : Diminution du déficit Brachio-facial gauche, force musculaire à 4/5 Adressé en SSR à J7 Évolution favorable, à 1 mois, examen clinique normal 34

IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT envisager une thrombolyse intraveineuse par rt-PA DELAIS < 4 Heures 30 MIN CRITERES D ’INCLUSION : Dextro normal Pas de Trouble de conscience Age relatif< 80 ans 35

« TIME IS BRAIN » 36

BENEFICE DE LA THROMBOLYSE IV Une augmentation de 11 à 13 %, de malades indépendants à 3 mois si Thrombolyse < 3H. Si thrombolyse entre 3 et 4H30 : Bénéfice absolue de 7,2 %, mais mortalité identique 37

3 premières heures: 3 à 6ième heure : PRONOSTIC 1 chance sur 7 de guérir 3 à 6ième heure : 1 chance sur 30 de guérir 38

Astreinte de neurologie vasculaire Appel du standard de l ’hôpital au 02 99 21 21 21 ou du secrétariat de neurologie 02 99 21 21 74 Astreinte 7J/7 24h/24 4 neurologues : Dr Beauplet Lepage Anne Dr Merienne Marc Dr De Marco Olivier Dr Taurin Grégory 39

CONCLUSION AGIR VITE NECESSITE AVIS D’EXPERT ASTREINTE 24h/24 UNV USINV UPAVC FILIERE NEUROVASCULAIRE EDUCATION et SUIVI THERAPEUTIQUE

Bénéfice du ttt, critère : « Décès ou dépendance » 16 63 10 % (5-15) Thrombolyse 83 12 3 % (1-5) Aspirine 18 56 9 % (4-14) UNV Nb de patients à traiter pour éviter un évènement NEE pour 1000 patients traités Réduction relative du risque Lancet, 99 41

PARTICULARITES DE LA PREVENTION SECONDAIRE APRES UN AVC

ORDONNANCE DE SORTIE

LES OBJECTIFS PRISE EN CHARGE SIMPLE OBJECTIFS FIXES TOLERANCE BONNE, MAIS SURVEILLANCE

45

Etude SPARCL, 2006 Diminution de 50 % du taux de LDL Résultats : Diminution de 44 % des AVC fatals, de 42 % des évènements coronariens (p<0,001) (p<0,001) EI : ASAT ALAT > 3 x Nle 2,2 % / 0,4 % Prudence chez la femme âgée. 46

120/80 !!! 47

COVERSYL + FLUDEX LP 48

49

50

ORDONNANCES DE SORTIE APRES UN PREMIER EVENEMENT NON CARDIO EMBOLIQUE COVERSYL 2,5 TAHOR 80 FLUDEX LP KARDEGIC 160 COVERSYL 2,5 CRESTOR 5 KARDEGIC 160

REEDUCATION RAD : EN SSR GERIATRIQUE OU POLYVALENT : EN SSR NEURO : Si pauci-symptomatique et désire du patient EN SSR GERIATRIQUE OU POLYVALENT : Si une séance de rééducation possible par jour EN SSR NEURO : Si le patient peut effectuer 2 séances par jour Nécessité prise en charge multidisciplinaire

REEDUCATION RAD vs Hôpital : Pas de différence significative dans l’ensemble Coûts moins élevé à domicile Qualité de vie des proches moins bonne à domicile

SUIVI DU PATIENT 100 % DES PATIENTS SERONT REVUS EN CONSULTATION EN MOYENNE 2 MOIS APRES AVC BUT : CONTROLER LES BILANS REALISES COMPLETER LE BILAN SI BESOIN CONTROLER LA PRISE EN CHARGE DES FdR CV