Prise en charge des expositions aux liquides biologiques Pierre Robillard MD Institut national de santé publique du Québec Département d'épidémiologie, de biostatistique et de santé au travail, Université McGill

Plan de la présentation  Paramètres du risque de transmission Évaluation du risque de l’exposition Évaluation de la source Traitement d’urgence Thérapie antirétrovirale Suivi médical Suivi sérologique

Infections transmissibles par le sang  Virus de l’hépatite B (VHB) Virus de l’hépatite C (VHC) Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

Paramètres du risque de transmission  Probabilité de subir une exposition Probabilité que la source soit infectée Probabilité de séroconversion

Expositions à risque Percutanée Éclaboussure et contact direct piqûre  Percutanée piqûre coupure égratignure morsure Éclaboussure et contact direct muqueuse peau non saine

Liquides à risque VIH VHB VHC Sang et dérivés Liquides teintés sang X Liquides teintés sang Sperme + séc. vaginale Liquide : Péritonéal Synovial Céphalo-rachidien Amniotique Péricardique Salive

Prévalence du VHB et du VHC Estimation pour VHB Estimation pour VHC urbain 0,6 % pop. générale 1,0 % rural 0,3 % Plus élevée chez : hommes 3:1 2:1 UDI 5-10 % 70-90 %

Hépatite B Facteurs de risque  Provenance d’une région à forte endémicité Multiples partenaires sexuels homosexuels bisexuels hétérosexuels Partenaire sexuel infecté ou à haut risque UDI (5 –10 %) Contacts familiaux étroits d’un cas

Hépatite C Facteurs de risque  UDI (70-90 % au Canada) Provenance d’une région à forte endémicité Réception de sang ou produits sanguins avant 1990 Réception de facteurs de coagulation dérivés du plasma avant 1985 Hémodialysé Avoir subi une exposition professionnelle au VHC

Prévalence du VIH Taux par mille Hommes Femmes Total N Taux Montréal 6 690 9,2 1 070 1,3 7 760 5,0 Autres 1 930 0,9 290 0,1 220 0,5 Province 8 620 3,1 1 360 9 980 1,7

VIH Facteurs de risque Provenance d’une région à forte endémicité  Provenance d’une région à forte endémicité Multiples partenaires sexuels homosexuels bisexuels hétérosexuels Partenaire sexuel infecté ou à haut risque UDI (5 –20 % au Canada) Réception de sang ou produit sanguin avant 1985

Risque de séroconversion HBV Percutanée 2 - 40 % Source e + : 30 - 40 % e - : 2 - 6 % HCV Percutanée 1 – 2 %

Risque de séroconversion VIH Exposition professionnelle  Exposition percutanée 0,32 % (0,18-0,46 %) Exposition mucocutanée 0,3 % (0,0006-0,18 %)

Risque de séroconversion Facteurs associés OR IC (95 %) Blessure profonde 15,0 6,0 - 41,0 Instrument dans vaisseau 4,3 1,7 - 12,0 Sang visible 6,2 2,2 - 21,0 Sida terminal 5,6 2,0 - 16,0 Prise d’AZT 0,19 0,06 - 0,52

Risque de séroconversion Nombre de facteurs de risque  Aucun 0,02 % 1 facteur 0,09 – 0,32 % 2 facteurs 0,5 – 1,9 % 3 facteurs 3,0 – 9,2 % 4 facteurs 24,6 %

Risque de séroconversion VIH Exposition non professionnelle  Risque par partage de seringues 0,67 %

Risque de séroconversion VIH Exposition sexuelle Type de relation Risque par épisode Commentaires Anale réceptive 0,1 % à 3,0 % Le risque augmente avec les ITS, la charge virale de la source, un traumatisme à la muqueuse Vaginale réceptive 0,2 % à 0,8 % Anale insertive 0,03 % Vaginale insertive 0,03 % à 0,09 % Fellation (avec éjaculation) inconnu Cas documenté isolé

Risque de séroconversion Source  VIH Charge virale élevée mesure stade terminal rétrovirose VHB Porteur Age Hépatite aiguë VHC Charge virale?

Traitement immédiat Percutanée Muqueuse Peau Trousse de départ d’ARV  Percutanée faire saigner sans pincer fortement nettoyer plaie avec savon ou antiseptique pas de solution irritante ou corrosive Muqueuse rincer Peau Trousse de départ d’ARV

Faible risque ou négative Prophylaxie HBV Travailleur Source Statut vaccinal Taux anti-HBS HBSAg + et haut risque Faible risque ou négative Vacciné répondeur > = 10 UI/I aucune action Vacciné réponse inconnue Évaluer Taux inconnu à 48 hres ou <10 UI/I HBIG + dose de rappel dose de rappel Vacciné non répondeur HBIG Non vacciné ou 1 dose Taux inconnu à 48 hres ou < 10 UI/I HBIG + vaccination calendrier accéléré vaccination

Prophylaxie Source VIH + Exposition Prophylaxie Antirétroviraux À du virus concentré Recommandée Combivir + NEL Percutanée Risque accru Risque non accru Combivir Mucocutanée

Risque accru Mucocutanée Percutanée Blessure profonde  Blessure profonde Quantité importante de sang Sang visible sur l’instrument Temps de contact prolongé Instrument provenant directement d’un vaisseau sanguin Charge virale élevée chez la source Charge virage élevée chez la source > 1 500 copies/ml sur un test récent (< 3 mois)

Prophylaxie Source à haut risque Exposition Prophylaxie Antirétroviraux Percutanée Risque accru Offerte Combivir Risque non accru Mucocutanée

PPE VIH Quand Durée le plus tôt possible Inutile après 72 heures  Quand le plus tôt possible Inutile après 72 heures Durée 28 jours

PPE : posologie Combivir bid AZT 300 mg 3TC 150 mg Nelfinavir (3 co 250mg tid)

Suivi sérologique Temps 0 6 sem. 3 mois 6 mois VIH VHB VHC anti-VIH  anti-HBs HBsAg VHC ALT anti-VHC

Effets secondaires (ATZ + 3TC = Combivir) AZT 3TC  fatigue céphalée malaise douleur abdominale asthénie diarrhée insomnie pancréatite (rare) nausée anémie neutropénie

Effets secondaires NELFINAVIR INDINAVIR Nausée Diarrhée Céphalée  Nausée Diarrhée Céphalée Hyperglycémie Hyperglycémie/diabète Élévation du cholestérol et des triglycérides de même que des enzymes hépatiques Élévation des enzymes hépatiques Allergie, si patient allergique au colorant bleu indigo Hyperbilirubinémie Néphrolithiase Crystallurie Hématurie

Suivi médical ARV Médicament Tests* Commentaires AZT 3TC Nelfinavir FSC Intolérance fréquente Prendre avec repas 3TC Bien toléré Nelfinavir Fonction hépatique (ALT) Fonction rénale Analyse d’urine Glycémie Prendre avec repas ou collation Combivir * temps 0, 2 sem. et 4 sem.

Circonstances spéciales Résistance  Suspicion de résistance chez source progression clinique malgré thérapie augmentation de la charge virale diminution des cellules CD4+ test de résistance Conduite envisager de donner des ARV que la source ne prend pas ajouter un médicament d’une classe que le patient ne prend pas

Classes des ARV Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs non nucléosidiques inverse Inhibiteurs de la protéase INTI INNTI IP Abacavir (ABC) Didanosine (ddI) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T) Zalcitabine (ddc) Zidovudine (AZT, ZDV) Delavirdine (DLV) Efavirenz (EFV) Névirapine (NVP) Amprenavir (APV) Indinavir (IDV) Lopinavir/r (LPV/r) Nelfinavir (NTV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV)

Counselling Risque d’infection chez travailleur exposé  Risque d’infection chez travailleur exposé niveau de risque présenté par l’exposition Moyens à prendre pour éviter la transmission pendant les 6 prochains mois éviter rapport sexuel ou utiliser systématiquement le condom éviter grossesse et ne pas allaiter ne pas donner sang, plasma, tissus, organes ou sperme ne pas partager brosses à dents, rasoir ou seringues

Counselling Prophylaxie post-exposition et le suivi  Prophylaxie post-exposition et le suivi utilité des tests de dépistage diagnostic précoce origine professionnelle de l’infection signification d’un résultat (positif ou négatif) utilisation prophylactique de médications en terme de toxicité, efficacité et suivi nécessaire immunoglobulines, vaccin antirétroviraux counselling spécial si grossesse moyens pris pour assurer la confidentialité référence psychosociale PRN

Circonstances spéciales Grossesse - Allaitement  Ne pas allaiter Grossesse pas une contrindication Counselling spécial risque de séroconversion selon type d’exposition stade de grossesse premier trimestre plus dangereux ce qui est connu et pas connu traverse barrière placentaire : AZT, ddI, 3TC, Nevirapine (humain) ddC, d4T, Indinavir (animal) Delavirdine, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir (inconnu) Cancérogène : AZT, ddC (animal) ddI, 3TC (non) autres (inconnu)

PPE non professionnelle Sexuelle Risque semblable à une exposition professsionnelle au sang Risque d’expositions répétées est plus grand L’accès à la source est plus difficile Le risque est plus difficile à évaluer La population susceptible de recevoir de la PPE est plus grande La fidélité à la PPE plus forte chez HRH que chez les travailleurs de la santé On devrait probablement confiner aux sources connues ou découvertes infectées

PPE non professionnelle Partage de matériel d’infection Risque plus élevé que lors d’une exposition professionnelle au sang Risque d’expositions répétées est beaucoup plus grand L’accès à la source est très difficile Le risque est difficile à évaluer mais est non négligeable La fidélité à la PPE chez les UDIs est inconnue On devrait probablement confiner aux sources connues ou découvertes infectées Devrait-on envisager une forme de TOD?