Complications de la hernie discale lombaire opérée Dr JF Lagarrigue AMEDOC-CO Mai 2011

Informations à donner au patient Bénéfices/Risques Technique chirurgicale Les buts de la chirurgie: c’est une chirurgie de décompression uniquement. Efficacité sur radiculalgie (85-90%) Si déficit: récupération ? Peu efficace sur lombalgie (causes plurifactorielles) (15% de lombalgies residuelles) Récidive 5-15% DONC LA CHIRURGIE CE N’EST PAS 100% DE SUCCES. IL FAUT LE DIRE AU PATIENT !!! MAIS LE PATIENT NE RETIENT QU’1/3 DES INFOS +++

Techniques opératoires: Sous AG /sous rachianesthésie Taille de l’incision de 15 à 40 mm Abord intermyo-lamaire ou trans musculaire Abord isthmique (HD foraminale) Herniectomie + curetage discal Parfois simple herniectomie (endoscopie, HD foraminale > HD exclue) mais récidive++ 3 façons de voir le foyer opératoire: Œil ou lunettes grossissantes = Classique (3D) À travers le microscope = Microchirurgie (3D) Sur un écran = endoscopie (2D)

Résultats souhaités Levé le jour de l’intervention (sans corset) Disparition de la radiculalgie en post-op dans 85-90%. Parfois qq paresthésies. Sortie le surlendemain de l’intervention Lombalgies post-op 10 jours Cicatrisation en quinze jours Eviter position assise (x4 les contraintes sur disque) pendant 2-3 semaines Conduite auto 2-3 semaines Kiné si déficit

Résultats souhaités Cs à 1 mois: Si lombalgique => kiné Reprise activités sportives (vélo, natation), attendre 4-5 mois pour course à pieds, sports en rotation… Reprise W ou pas (moyenne d’arrêt 2 mois) Prof libérale, artisant… < 1 mois Salarié 2-3 mois Accident du W > 6mois Toujours préciser au patient qu’il reste fragile (récidive possible) Donner règles d’hygiène vertébrale

Complications de la chirurgie Neurologiques : 1 % Plaie radiculaire (souvent anomalie anatomique = 2 racines) Brèche durale Hématome épidural Vasculaires: plaie vx iliaques (risque FAV ou choc hémorragique 50 % de DC) Viscérales: caecum, uretère Infectieuses: pariétale, spondylodiscite <1% Générales: thromboembolique (très rares) Positionnelles Point d’appuis (cubital, oculaire) -> intérêt rachianesthésie Bas débit -> intérêt de la surveillance anesthésique

Echecs de la chirurgie ?

Echecs de la chirurgie: 10 % C’est la persistance de la radiculalgie et non pas la lombalgie residuelle Causes identifiables par imagerie: La fibrose épidurale (100% des HD opérées) « Récidive précoce » Erreur de niveau Instabilité vertébrale segmentaire Sepsis Hématome

Echecs de la chirurgie: 10 % Causes per-opératoires: Plaie radiculaire Causes non-identifiables par l’imagerie: Contexte psycho-social Accident du W, litige avec employeur travail physique lourd Ischémie radiculaire liée à la durée de la compression

Facteurs pronostics Facteurs pronostics pré-opératoires Durée de la compression radiculaire Données radio-cliniques concordantes ATCD discectomie Déficit neurologique 50% de recup complète sur le plan moteur 35% de recup des troubles sphincteriens Age > 60 ans Statut psycho-social

Facteurs pronostics Facteurs pronostics opératoires Constatations per-opératoires Inflammation radiculaire marquée Quantité de nucleus Saignement important => plus de fibrose Pas de différence significative selon type d’intervention

Résultats selon la technique Différences entre méthode classique et microchirurgie = aucune (cf j lagarrigue toulouse) Différences avec endoscopie = technique un peu moins délabrante (mais plus de récidive) Intérêt sur HD foraminale (sauf L5S1) et chez obèse Apprentissage +++ Erreur de niveau (ampli obligatoire)

Résultats selon la technique classique microchir endoscopie incision 2 à 4 cm 1,5 à 4 cm DMS 3-4 jours 2-3 jours Douleur post-op + +/- Douleur lg terme = récidive 5 - 15 % > infection 1% Durée intervention 20 - 30 min + 15 min + 30 min Reprise W 2 - 3 mois 1 mois apprentissage +++

Facteurs pronostics Facteurs pronostics post-opératoires Contexte psycho-social Intérêt de la rééducation ?? (rééducation douce à partir de 4 semaines)

Résultats globaux Paradoxe : meilleurs résultats lorsque la durée d’évolution < 1 mois, mais 80 % de guérison après 2 mois d’évolution +/- ttt médical Lombalgie post-op 15 % Disparition de la radiculalgie 85-90 % (résultats moins favorables sur HD foraminale) Récidive 5 à 15 %… Fibrose épidurale 100 % Douleur séquellaire 10 % Arrêt de travail 1 sem-6 mois (pb de l’AT)

Conclusion Chirurgie bien réglée mais pas de technique miracle Bien informer le patient Attention à l’indication Bons résultats sur radiculalgie (surtout si récente); pas sur lombalgie Taux de récidives mal évalué