HEPATITE C Prise en charge en 2007 Dr P. Deltenre Hôpital de Jolimont CHU Lille Binche, le 26/04/2007

Mr PV 23 ans Ex toxicomane IV : 2000-2003 Ac anti-VHC (+) Tabac : 20 cig/jour Joints : 5/semaine Alcool : 20 gr/jour, >40 gr/jour le WE Méthadone : 10 mg/jour 70 kg / 180 cm

Mr PV 23 ans GPT 2N TP, bilirubine, albumine normaux ARN VHC (+) Charge virale : 252000 U/ml Génotype 1 Autres virus (-)

Mr PV 23 ans Ex toxicomane / Méthadone (10 mg/j) Ac anti-VHC (+) GPT 2N ARN VHC (+) Génotype 1 Alcool / tabac / joints Pas d’excès pondéral / pas d’autre virus

Le malade Est porteur chronique du VHC A une hépatite chronique C Présente une toxicité hépatique de la méthadone

Le malade Est porteur chronique du VHC A une hépatite chronique C Présente une toxicité hépatique de la méthadone

Faut-il envisager une biopsie hépatique ? Oui Non

Faut-il envisager une biopsie hépatique ? En fait non, mais en Belgique oui

Mr PV 23 ans A1F1

Faut-il envisager un traitement ? Oui Non

Faut-il envisager un traitement ? Oui Non

Traitement contre-indiqué Dépression majeure, non contrôlée Transplantation rénale, cardiaque, pulmonaire Maladie auto-immune Hyperthyroïdie non traitée Femme enceinte ou contraception refusée Maladie hépatique décompensée Autres : HTA sévère, décompensation cardiaque, CMI instable, diabète non contrôlé, épilepsie sévère AASLD Practice Guideline, Hepatology 2004;39:1047-1171 UpToDate 2007

Traitement à considérer GPT anormales Fibrose > 2 Désir d’être traité Rechuteurs à un traitement antérieur Maladie hépatique compensée Antécédent de dépression, contrôlée AASLD Practice Guideline, Hepatology 2004;39:1047-1171 UpToDate 2007

Traitement à individualiser GPT constamment normales Fibrose < 2 Non répondeurs à un traitement antérieur Usager de drogues ou d’alcool Co-infection VIH Insuffisance rénale AASLD Practice Guideline, Hepatology 2004;39:1047-1171 UpToDate 2007

VHC hépatite chronique 80% CIRRHOSE 20%

Progression de la fibrose Facteurs principaux : Âge au moment de l’infection Consommation d’alcool Sexe masculin Facteurs secondaires : Obésité et troubles métaboliques associés Surcharge en fer Co infection VHB, VIH, immunodépression Tabagisme

Progression de la fibrose

Consommation alcoolique et progression de la fibrose Poynard, Lancet 1997

VHC hépatite chronique 80% CIRRHOSE 20% Déc/HD Décès CHC 3-5% 2-5% 2-4%

Cirrhose C - Survie Fattovich, et al. Gastroenterology 1997

Progrès thérapeutiques

Réponse au traitement Facteurs principaux : Facteurs secondaires : Génotype Degré de fibrose Charge virale Facteurs secondaires : Poids Stéatose Surcharge en fer Âge

PegINF2b/riba – 48 semaines 42% 82% 50% G1 G2/3 G4/5/6 Manns, et al. Lancet 2001;358:958-65

VHC Traitement hépatite chronique 80% CIRRHOSE 20% Déc/HD Décès CHC 3-5% 2-5% 2-4%

VHC Traitement hépatite chronique 80% CIRRHOSE 20% Déc/HD Décès CHC 3-5% 2-5% 2-4%

VHC Traitement hépatite chronique 80% CIRRHOSE 20% Déc/HD Décès CHC 3-5% 2-5% 2-4%

Progression fibrose Réponse au traitement Mr PV Progression fibrose Réponse au traitement Facteurs principaux Âge au moment de l’infection Consommation d’alcool Sexe masculin Facteurs secondaires Obésité et troubles métaboliques associés Surcharge en fer Co-infection VHB, VIH immunodépression Tabagisme Facteurs principaux Génotype Degré de fibrose Charge virale Facteurs secondaires Poids Stéatose Surcharge en fer Âge

Progression fibrose Réponse au traitement Mr PV Progression fibrose Réponse au traitement Facteurs principaux Âge au moment de l’infection Consommation d’alcool Sexe masculin Facteurs secondaires Obésité et troubles métaboliques associés Surcharge en fer Co-infection VHB, VIH immunodépression Tabagisme Facteurs principaux Génotype Degré de fibrose Charge virale Facteurs secondaires Poids Stéatose Surcharge en fer Âge

Progression fibrose Réponse au traitement Mr PV Progression fibrose Réponse au traitement Facteurs principaux Âge au moment de l’infection Consommation d’alcool Sexe masculin Facteurs secondaires Obésité et troubles métaboliques associés Surcharge en fer Co-infection VHB, VIH immunodépression Tabagisme Facteurs principaux Génotype Degré de fibrose Charge virale Facteurs secondaires Poids Stéatose Surcharge en fer Âge

Progression fibrose Réponse au traitement Mr PV Progression fibrose Réponse au traitement Facteurs principaux Âge au moment de l’infection Consommation d’alcool Sexe masculin Facteurs secondaires Obésité et troubles métaboliques associés Surcharge en fer Co-infection VHB, VIH immunodépression Tabagisme Facteurs principaux Génotype Degré de fibrose Charge virale Facteurs secondaires Poids Stéatose Surcharge en fer Âge RVP

Et si la réponse prédisait la réponse ?

Et si la réponse prédisait la réponse ? RV Précoce

Diminution charge virale M3 > 2 log RV Précoce – Génotype 1 Diminution charge virale M3 > 2 log Davis, et al. Hepatology 2003;38:645-52

Diminution charge virale M3 > 2 log RV Précoce – Génotype 1 Diminution charge virale M3 > 2 log NON OUI 29% 71% Davis, et al. Hepatology 2003;38:645-52

Diminution charge virale M3 > 2 log RV Précoce – Génotype 1 Diminution charge virale M3 > 2 log NON OUI RVS 0% RVS 63% 29% 71% Davis, et al. Hepatology 2003;38:645-52

Schéma thérapeutiques 1er schéma 2ème schéma PEG-INF  2b 1.5 µg/kg/sem  2a 180 µg/sem Ribavirine 800 mg < 65 kg 1000 mg 65-85 kg 1200 mg > 85 kg G2-3 : 800 mg G1-4 : 1000 - 1200 mg 24 sem pour génotypes 2-3 48 sem pour génotypes1-4 si diminution ARN > 2 log à S12 Conférence de consensus, traitement de l’hépatite C, Paris 2002

Plus fort que la RV Précoce ?

Plus fort que la RV Précoce ? RV Rapide (S4)

Nouveautés Génotype 1 Génotypes 2 et 3 Génotype 4

Nouveautés Génotype 1 Génotypes 2 et 3 Génotype 4 Traitement 24 semaines suffisant si charge virale faible (<600000U/ml) et RVR ? Zeuzem, et al. J Hepatol 2005;44:97-103 (PegIFN2b) Ferenci, et al. AASLD 2005;abstract#56 (PegIFN2a) Génotypes 2 et 3 Génotype 4

Génotype 1 – PegINF2b/riba 48 semaines 24 semaines 42% 89% G1 G1+RVR Manns, et al. Lancet 2001;358:958-65 Zeuzem, et al. J Hepatol 2005;44:97-103

Nouveautés Génotype 1 Génotypes 2 et 3 Traitement 12-16 semaines suffisant si charge virale faible (génotype 3) et RVR ? Von Wagner, et al. Gastroenterology 2004;129:522-27 (PegIFN2a) Dalgard, et al. Hepatology 2004;40:1260-65 (PegIFN2b) Mangia, et al. NEJM 2005;352:2609-17 (PegIFN2b) Génotype 4

Génotypes 2 et 3 – PegINF2b/riba 24 semaines 14 Semaines 82% 91% 89% G2+3 G2+RVR G3+RVR Dalgard, et al. Hepatology 2004;40:1260-65

Nouveautés Génotype 1 Génotypes 2 et 3 Génotype 4 Traitement 36 semaines suffisant ? Kamal, et al. Gut 2005;54:858-66 (PegIFN2b)

Génotype 4 – PegINF2b/riba 24 semaines 36 semaines 48 semaines 29% 66% 69% Kamal, et al. Gut 2005;54:858-66

A l’inverse, prolonguation de traitement ?

A l’inverse, prolonguation de traitement ? RV Lente ARN M3(+), M6(-)

Génotype 1, faut-il traiter plus longtemps les répondeurs virologiques précoces partiels ? Patients naïfs génotype 1 inclus dans 3 études randomisées, multicentriques comparant 48 versus 72 semaines de traitement par PEG-interféron -2a + ribavirine RVS chez les patients ayant une RVP complète RVS chez les patients ayant une RVP partielle Berg et al RBV 800 mg/j TeraVic-4 RBV 800 mg/j Ferenci et al RBV 1000-1200 mg/j 75 52 80 72 61 82 20 40 60 100 48 sem. 72 sem. 79 87 58 74 59 44 RVS (%) Berg et al RBV 800 mg/j TeraVic-4 RBV 800 mg/j Ferenci et al RBV 1000-1200 mg/j 33 16 44 46 69 20 40 60 80 100 31 25 RVP complète : ARN VHC < 50 UI/ml S12 RVP partielle : ARN  > 2 log UI et ARN VHC > 50 UI/ml S12 EASL 2007 – Sanchez-Tapias JM - Barcelone, Espagne, Abstract 641

Conclusions

en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs Hépatite chronique C Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs

en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs Hépatite chronique C Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs GENOTYPE 2, 3 1, 4 Bithérapie pégylée Bithérapie pégylée 24 semaines RVP M3 OUI NON Bithérapie pégylée Arrêt ? 48 semaines RVS 80% RVS 65% RVS 0%

RVR (M1) Hépatite chronique C Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs GENOTYPE 2, 3 1, 4 Bithérapie pégylée Bithérapie pégylée 24 semaines RVP M3 OUI NON Bithérapie pégylée Arrêt ? 48 semaines RVS 80% RVS 65% RVS 0% RVR (M1) 14 semaines ? 36 semaines ? 24 semaines ?

RVR (M1) RVL (M6) Hépatite chronique C Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs GENOTYPE 2, 3 1, 4 Bithérapie pégylée Bithérapie pégylée 24 semaines RVP M3 OUI NON Bithérapie pégylée Arrêt ? 48 semaines RVS 80% RVS 65% RVS 0% RVR (M1) 14 semaines ? RVL (M6) 72 semaines ? 36 semaines ? 24 semaines ?