Organiser le suivi du fumeur dans le processus de sevrage Consultations de tabacologie Organisation d’une consultation de tabacologie Objectifs d’une consultation de tabacologie Matériel nécessaire à une consultation Analyseur de CO expiré Les étapes de l'analyse du CO Niveaux exposition au monoxyde de carbone Qualification des médecins de consultation Personnel de consultation de tabacologie Formation du personnel de consultation Échéancier proposé pour les consultations

Organisation d’une consultation de tabacologie 1. Objectifs 2. Matériel nécessaire 3. Qualification des médecins 4. Qualification des personnels 5. Echéancier 6. Questionnaires 7. Examens biologiques 8. Dynamique de groupe 9. Consultation individuelle 10. Suivi de l ’activité

Objectifs d’une consultation de sevrage tabagique Prendre en charge les fumeurs les plus dépendants, Evaluer les méthodes de sevrage pour les autres moins dépendants, Définir le contenu et assurer la formation des soignants.

Matériel nécessaire à une consultation de tabacologie Une salle de consultation avec : - appareil à tension, - stéthoscope. Un système de prise et d'enregistrement des rendez-vous. Des questionnaires dupliqués en nombre suffisant. Des brochures d ’information pour les patients (par ex : CFES) Une salle de réunion ou de conférence munie d'un rétroprojecteur (et/ou d'un projecteur de diapositives) pouvant accueillir 10 personnes (éventuellement = grande salle de consultation aménagée). Un analyseur de CO (non strictement indispensable mais très utile) avec embout jetable et crédit pour l'entretien. Un système d'enregistrement : cahiers, fiches ou ordinateur pour assurer le suivi des consultants et faire les statistiques Tubes pour cotinine urinaire ou salivaire (éventuellement).

Analyseur de CO expiré La mesure du taux de CO expiré est en bonne corrélation avec le CO lié à l'hémoglobine (HbCO = carboxyhémoglobine) et CO lié aux muscles squelettiques et cardiaque. Le taux de CO expiré est un bon reflet de l'intoxication tabagique récente (en dehors d'autres causes d'intoxication par le CO : parking, fuite d'un chauffe eau, incendie, pollution extrême....). La demi vie du CO dans l'organisme est d'environ 6 heures.

Les étapes de l'analyse du CO 1- Vérifier le zéro (30 secondes à l'air de la pièce). Le chiffre lu doit être compris entre -5 et + 5 (certains appareils font un zéro automatique). Si le chiffre sort de cet intervalle il faut réviser la machine (ou vérifier que la pièce où l'on se trouve n'est pas polluée). Pour les chiffres à l'air libre compris entre -5 et + 5 il faut retrancher du chiffre mesuré chez le fumeur la valeur de l'air ambiant (par exemple si le taux de CO dans la pièce est à 2 ppm et que la valeur mesurée chez le fumeur est de 14, le taux de CO expiré sera de 14-2 = 12 ppm). 2- Utiliser un embout buccale à usage unique. 3- Inspiration profonde, puis apnée de 15 secondes, puis expiration à débit moyen, la plus prolongée possible ("en vidant totalement les poumons"). La lecture se fait 30 secondes après la fin de l'expiration profonde. La mesure se fait en partie par million (ppm) (certains appareils convertissent à demande la teneur en équivalent HbCO). 4- Après la mesure il faut défaire l'embout et secouer l'appareil doucement si l'on veut pratiquer une deuxième mesure (même dans ce cas il faut attendre le retour à zéro qui se fait en environ 2 minutes).

Niveaux exposition au monoxyde de carbone Gros Cigares 60 cigarettes 1 paquet cig. Limite tolérance Fum. passif Non fumeur Troubles neurologiques VME lieu de travail France déclenchement alerte des parkings 1/3 VME =objectif qualité lieu travail limite pollution villes Europe2001 Limite non fumeur limite pollution villes USA limite pollution villes Europe 2005 limite supérieure normale campagne non fumeur 80 ppm 50 ppm 35 ppm 17 ppm 14,5ppm 10 ppm 9 ppm 8,5 ppm 5 ppm 0 ppm

Qualification et nombre des médecins de consultation de sevrage tabagique Une prise en charge du tabagisme peut (et doit) être faite par tout médecin, mais comme la plupart des médecins n ’ont pas été formés lors de la formation initiale, et que les techniques sont récentes une FMC est utile à tous médecins. Les médecins des consultation de tabacologie devront bénéficier d’une formation spécifique et être eux-même formateurs. Les besoins en médecins de chaque consultation sera déterminé au cas par cas en fonction des situations.

Personnel de consultation de sevrage tabagique Du personnel spécifique ( ou du temps de personnel spécifique) doit être mis à disposition pour la tabacologie. Une infirmière (ou aide-soignante ou secrétaire médicale) assure l'accueil téléphonique des patients et l'accueil en consultation (deux demi-journées + 10 % de son temps les jours où il n'y a pas de consultation). Une diététicienne doit être mobilisée pour l'accueil le premier jour (1 heure) et être à la disposition pour recevoir les patients qui le désirent (environ 1/5 patient). Un psychologue doit si possible être mobilisé pour l'accueil le premier jour (1 heure) et être à la disposition pour recevoir les patients qui le désirent (environ 1/5 patient).

Formation du personnel de consultation de tabacologie Le personnel qui accueille les patients au téléphone et sur le lieu consultation joue un rôle important. Il doit être motivé et doit savoir qu’il fait partie de la chaîne de soin et qu’il n ’est pas seulement là pour remplir une tache administrative. La formation (par exemple une heure par semaine durant un mois) porte sur : - le tabac et ses effets, - les stades de préparation à l’arrêt, - les techniques et les difficultés du sevrage, - la prévention des reprises.

Echéancier proposé pour les consultations de tabacologie Avant le sevrage prise en charge dépression et le sevrage alcool Consultation avant sevrage (facultative) 6 mois (facultative) Préparation Sevrage . Suivi J0 J7 J14 J28 J42 2mois 3 mois (facultative) (facultative)

Échéancier proposé pour les consultations de sevrage tabagique (1) Avant le sevrage prise en charge dépression et le sevrage alcool Consultation avant sevrage (facultative) proposer et organiser le plan de sevrage à la date la plus appropriée Séance d'information collective de 1 heure en attendant : remplissage des questionnaires de Fagerström et HAD - accueil - quelques rappels sur les effets du tabac (être original et ne pas répéter ce que les fumeurs savent) - tour de table avec relevé de la dépendance des participants et récit d'un sevrage précédant difficile et d'une cause de rechute. - présentation des méthodes proposées et du plan de sevrage. J0 premier jour de sevrage (éventuellement couplé) arrêt brutal du tabac substitution nicotine conseils pour le sevrage

Échéancier proposé pour les consultations de sevrage tabagique (2) J7 deuxième consultation adaptation des doses de nicotine vérification évolution poids renforcement de la motivation J14 troisième consultation J28 quatrième consultation = troisième J42 = sixième semaine = cinquième consultation Cette consultation peut éventuellement être décalée de 2, 4 ou 6 semaines si le sujet a toujours des signes de manque. - Les non-fumeurs (selon les définitions officielles) sont ceux qui ne fument plus depuis 28 jours. - S'il n'y a plus de signes de manque, on peut débuter la décroissance en diminuant de 1/3 la dose (par exemple passage du patch de 30 au patch de 20 cm2 pour 4 semaines)

Échéancier proposé pour les consultations de sevrage tabagique (3) 2 mois - On vérifie que la décroissance s'effectue normalement et qu'il n'y a pas de réapparition du syndrome de manque. - Si le syndrome de manque réapparaît on arrête la décroissance, dans le cas contraire on continue la décroissance (en passant par exemple d'un patch de 21 mg à un patch de 14mg pour 4 semaines). 3 mois Le sujet a dû arrêter son patch 7 jours avant et il s'agit de la première consultation après sevrage complet de la nicotine. Au delà de cette date, les consultations peuvent être arrêtées ou poursuivies à la demande de l'ancien fumeur sur une fréquence mensuelle.

Questionnaires utiles pour une consultation de sevrage 1. Fagerström (6 questions) 2. Fagerström simplifié (2 questions) 2. Test de motivation 3. Test HAD 4. Test de Horn

Dynamique de groupe pour une consultation de sevrage tabagique 1. Dans les collectivités pour faire naître le désir d'arrêt 2. Lors du début du sevrage pour renforcer la motivation 3. En cours d'arrêt pour s'aider mutuellement au sevrage 4. Après l'arrêt "fumeurs anonymes"

Première consultation collective pour le sevrage tabagique 1. Présentation du déroulement du sevrage 2. Présentation du tabac et de ses effets 3. Tour de table (en précisant le stade de préparation de chacun et en renforçant ou faisant progresser dans les stades)

Déroulement d’une consultation individuelle de sevrage tabagique Le déroulement de chaque consultation est différent (cf échéancier) A une date donnée, la consultation sera différente pour chaque fumeur en fonction de son vécu et de l’avancement de la réussite de son sevrage.

Suivi de l’activité d’une consultation de sevrage tabagique Les consultations de sevrage tabagique doivent suivre leur activité : - délai moyen entre demande rendez-vous et première consultation - nombre de nouveaux malades vus par an - nombre de consultations par patient - taux de sevrage à 3 mois et à 6 mois NB : la prise en charge du tabagisme et de l’alcoolisme est un des critères d’accréditation des hôpitaux.

Suggestions européenne d’auto-évaluation de la qualité de la consultation Critère 1 : Un médecin est spécialement en charge de la consultation (minimum fois par semaine). Critère 2 : Une infirmière est présente (1 heure par jour, et durant toute la durée de la consultation). Critère 3 : Il est possible pour le patient de voir une diététicienne ou un psychologue. Critère 4 : Une documentation sur le tabac et le sevrage est disponible pour le patient Critère 5 : Temps d’obtention d’un rendez vous est de moins de 3 semaines. Critère 6 : Il existe une procédure d’accueil pour les anciens et nouveaux patients. Critère 7 : Les horaires de rendez vous sont respectés. Critère 8 : Les temps de retard sont régulièrement évalués. Critère 9 : La satisfaction des patients est évaluée. Critère 10: Au moins 5 consultations sont proposées au patient pour son sevrage. Critère 11: Durant les 15 premiers jours de son sevrage, le patient peut appeler un médecin en cas de problème. Critère 12: Une évaluation de la consultation est réalisée au moins une fois par an Chaque critère est noté de 5 4 3 2 1

Organiser le suivi du fumeur dans le processus de sevrage Traitement comportemental Traitement comportemental Appétit et prise de poids au cours du sevrage Sevrage Tabac-Alcool Prévention des reprises Situations à haut risque de (re)prise de cigarettes Modification du comportement

Traitement comportemental Le traitement comportemental n'est qu'un élément de l'ensemble des approches éducatives et psychosociales. Les thérapies comportementales se prêtent moins aisément que les méthodes pharmacologiques à la méthodologie d'évaluation médicale (randomisation, double insu, groupe témoin, mesures biologiques). Il est difficile de recueillir des données homogènes en raison de la diversité des pratiques et de leur contingence. Néanmoins certaines études contrôlées plaident en faveur de cette méthode. Source : Conférence Nationale Consensus tabac Edimark,Paris, 1998

Appétit et prise de poids au cours du sevrage Augmentation de l'appétit : reste fréquente sucré - surtout grignotage chocolat +++ Prise de poids : en moyenne 2 à 3 kgs parfois plus --> diététique ± exercice physique ± médications ? Prise de poids réduite avec substitut nicotinique. Éviter l’alcool qui favorise la reprise et apporte des calories (1 verre de vin = 5 morceaux de sucre) Si prise de poids mal acceptée par le patient ou si prise de poids très rapide : prise en charge diététique.

Il est possible d ’envisager un sevrage tabac/alcool conjoint. Soit sevrage simultané (difficile à conduire, en particulier en médecine générale). Soit sevrage en alcool puis en tabac, mais en annonçant dès le départ que les deux sevrages sont conduits dans une même démarche. Aucune étude ne montre un effet négatif du sevrage tabagique sur une reprise de l’alcoolisme. Conférence Consensus sur sevrage alcoolique Mars 1999

Prévention des reprises Les reprises sont fréquentes : 75-80% des reprises surviennent dans les 6 mois qui suivent le sevrage. Elles touchent 40-80 % des ex-fumeurs à 1 an. Les reprises doivent être présentées comme des étapes dans la démarche d’arrêt (succès différé). Source : Pierce et al, 1989

Situations à haut risque de (re)prise de cigarettes Les fumeurs (re)prennent particulièrement dans des situations à risque: prendre "juste une cigarette" pour voir, état d'émotion négative par exemple colère, frustration, dépression, ennui, conflit entre personnes, par exemple avec la famille ou au travail, pression sociale, directe par une personne, ou indirecte dans une situation où il y a d'autres fumeurs (comme lors d'une soirée), prise d'alcool, bons repas, se relaxer à la maison le soir, devant la TV... voir une augmentation du poids sur sa balance

Modification du comportement Techniques comportementales : Anticiper, Retarder, Échapper, Éviter, Distraire, Soutien social. Stratégie cognitive Se souvenir des difficultés à arrêter, Imaginer soit une image péjorative (odeur de tabac froid,…), soit une image positive de sa vie sans tabac, Se remémorer les reprises et leurs raisons, Se remémorer les moyens de contrôle de soi. Source : Richmond ; Smokescreen program 1998

Autres techniques : acupuncture, homéopathie, mésothérapie, hypnose. L'acupuncture et l'homéopathie ont été évaluées, mais la faible qualité méthodologique de nombreux essais et les résultats contradictoires ne permettent pas d'en tirer des conclusions fiables. Pour ces quatre méthodes il est particulièrement difficile de dissocier le rôle de l'empathie délivrée au patient de l'effet spécifique propre à chaque méthode. Source : Conférence Nationale Consensus tabac Edimark,Paris, 1998

Conseils diététiques à l’arrêt du tabac Il est courant de noter une légère prise de poids (2 kg) après l’arrêt du tabac. Mais cette prise de poids n’est pas obligatoire. Pourquoi ? Stabilité et prise de poids Le poids résulte d’un équilibre entre : - les apports caloriques (aliments et boissons) - les dépenses énergétiques (activité physique courante, sport) Toute variation des uns et des autres aura des conséquences sur cet équilibre. La cigarette intervient de deux façons différentes : - comme coupe-faim - comme légère activatrice des dépenses énergétiques Par conséquent, lorsqu’un individu fume, son poids est souvent inférieur à ce qu’il devrait être. Conseils diététiques Pour limiter cette prise de poids éventuelle, il vaut mieux : - augmenter ses dépenses énergétiques par une activité physique régulière, - ne pas ou peu accroître ses apports caloriques. Gardez à portée de main : - un fruit ou un légume cru à croquer, - une boisson : eaux minérales ou non, boissons lactées, bouillons de légumes, potages instantanés, jus de fruit ou de légumes (riches en vitamines C dont le stock est souvent épuisé par le tabagisme) - quelques chewing-gums Attention : ne pas utiliser en grande quantité la réglisse qui contient une substance élevant la tension artérielle. Si vous avez tendance à l’embonpoint ou si vous cédez au grignotage, préférez : - des boissons n’apportant pas de calories : eaux minérales ou non, gazeuses ou non, eau aromatisée tisanes non sucrées, bouillons de légumes, boissons édulcorées et pauvres en graisses, des crèmes sans sucre. - des bonbons édulcorés. N’oubliez pas de manger lentement, de bien mastiquer pour redécouvrir avec plaisir l’odorat et le goût. Choisissez le plus souvent possible, un lieu où l’on vous propose une atmosphère reposante et une installation confortable. Source : D Garelik