PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES O. LANGERON Département d'Anesthésie-Réanimation hôpital Pitié-Salpétrière, Paris

EPIDEMIOLOGIE "Preuve" Radiologique Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an 2500 nouveaux cas/an AVP : 60-70% Suicide, sports, accident travail : 40-30% Méconnaissance des lésions rachidiennes +++ "Preuve" Radiologique

CONTEXTES LESIONNELS Traumatisme isolé du rachis : cervical = pronostic fonctionnel Polytraumatisme : charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique = pronostic vital

ASSOCIATIONS LESIONNELLES Cervical Thoraco-lombaire Thorax 5 % 41 % Abdomen 3 % 15 % Tête 13 % 24 % Pelvis-os 13 % 24 % Pitié-Salpétrière

BILAN SYSTEMATIQUE 789 traumatismes fermés GCS < 10 31 % de lésions osseuses - rachis (14 %) - bassin (10 %) -membres (15 %) Mackersie et al., J Trauma 1988

BIOMECANIQUE Traumatisme en hyperflexion Traumatisme en hyperextension Traumatisme en compression verticale

Biomécanique SVA SVP SVM SMR Stabilité du Rachis

Biomécanique

Compression-ischémie LESIONS MEDULLAIRES Choc spinal Compression-ischémie Section complète

CONSEQUENCES DE L'ATTEINTE MEDULLAIRE Respiratoires Cardio-vasculaires Thermiques Digestives

2 REGLES D'OR Evaluations clinique et radiologique systématiques Limitation de la progression lésionnelle

PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE Maintien de l'axe tête-cou-tronc Immobilisation du rachis (minerve, coquille) Contrôle de l'état hémodynamique et respiratoire

BILAN LESIONNEL CLINIQUE Contexte fréquent de polytraumatisme Examen neurologique détaillé (référence / évolutivité) : motricité,réflexes, sensibilité superficielle et profonde, examen périnéal score ASIA

BILAN LESIONNEL RADIOLOGIQUE Clichés standards Scanner IRM Artériographie

RADIOLOGIE STANDARD Examen de référence Qualité technique essentielle Lecture difficile : interprétation rigoureuse - systématisation nécessaire - idéalement par 2 médecins

Clichés standards : Profil Cervical Alignement massifs articulaires Espace prévertébral Alignement vertébral antérieur Alignement épineuses Alignement vertébral postérieur

Clichés standards : Profil Cervical

Clichés standards : Profil Cervical Tear Drop

Clichés standards : Cervical de face Bouche ouverte

Clichés standards : Bouche Ouverte

Clichés standards : dorsolombaire de face Divergence Pédiculaire Charnière +++

Clichés standards : dorsolombaire de profil Bascule Sacrum

Clichés standards du Rachis Lecture difficile : conditions techniques , idéalement par 2 médecins Rapidité d’obtention, débrouillage Importance des signes indirects (non osseux) Lésion ligamentaire possible avec des clichés normaux, intérêt des clichés dynamiques

EXAMEN SCANNOGRAPHIQUE Après la radiographie standard Visualisation des traits de fracture Recul du mur postérieur Fragment(s) intra-canalaire(s)

Appréciation du Recul du Mur Postérieur

Bilan d’un Hémomédiastin

Clichés standards : Thorax de face

Visualisation des Traits de Fracture

IRM Imagerie remarquable de la moelle en coupe sagittale En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable : - hernie discale traumatique - contusion médullaire - hématome extra-dural

Imagerie par Résonnance Magnétique En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable : - hernie discale traumatique - contusion médullaire - hématome extra-dural

Polytraumatisé : Choc non Hémorragique

Polytraumatisé : Choc non Hémorragique mais Vasoplégique ...

Polytraumatisé : Choc non Hémorragique

Angiographie des artères vertébrales après traumatisme du rachis cervical

TRAITEMENT MEDICAL Maintien pression perfusion médullaire, normoxie et euglycémie Administration précoce de méthylprednisolone Antagonistes des récepteurs au N-méthyl-D-aspartate Erythropoïetine

AMELIORATION NEUROLOGIQUE A 6 MOIS Placebo MéthylP P (n=171) (n=162) Motricité + 10.7 + 17.2 0.01 (0-70) Aiguille + 5.9 + 12.9 0.001 (29-87) Tact + 4.6 + 9.8 0.02 (2-87) Bracken et al., NEJM, 1990

COMPLICATIONS Groupe Infection (%) Hémorragie (%) Placebo (n=171) 3.6 3.0 Naloxone (n=154) 3.3 2.0 MéthylP (n=162) 7.1 4.5 Bracken et al., NEJM, 1990

RECOMMANDATIONS CORTICOTHERAPIE En termes de médullo-protection pharmacologique, aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un médicament en particulier la méthylprednisolone. La corticothérapie à la posologie préconisée par l’étude NASCIS II n’est pas recommandée au décours d’un traumatisme vertébromédullaire, car les effets secondaires néfastes sont plus évidents que le bénéfice neurologique (grade D) Cette recommandation s’applique également aux patients victimes d’un traumatisme médullaire sur une myélopathie chronique associée à une anomalie du canal spinal (grade D)

TRAITEMENT CHIRURGICAL Pour Contre Lésion incomplète (+) Lésion complète Lésion évolutive (+) Délai > 24 h Délai < 6 h (+) Contusion pulmonaire Délai < 24 h Traumatisme cranien

CRITERES PREDICTIFS DE TRANSFUSION PERIOPERATOIRE Traumatisme du rachis dorso-lombaire Hématocrite préopératoire < 35 % Injury Severity Score > 20 D'après Cavalierri et al J Trauma 1994

Réchauffement Hypothermie - Liée au polytraumatisme - Déjà présente lors de l’admission - Aggravée par le remplissage, la durée de la chirurgie Mortalité (%) -> Prévention du refroidissement +++ -> Réchauffement : - externe - perfusions ... Temp. (°C) (Jurkovich et al., J Trauma 1987 ; 27 : 1019-1024)

SOUFFRANCE MEDULLAIRE POST-OPERATOIRE Cause mécanique (chirurgie, hématome) Cause vasculaire Scanner IRM Myelographie

CONCLUSIONS (1) Atteintes préférentielles : les "charnières" Sous-estimation et aggravation fréquentes Immobilisation+++ (coût = 0, bénéfice maximum) Imagerie standard de qualité, lecture rigoureuse

CONCLUSIONS (2) Imagerie autre selon le contexte Traitement médical et chirurgical Centres spécialisés Coût élevé pour la collectivité

RECOMMANDATIONS Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire CONFÉRENCE D’EXPERTS - TEXTE COURT - 2003 http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=246