Tapis, thallium et leurs cousins; est-ce-que ça vaut l’effort? Association québécoise des tarificateurs-vie Montréal, mai 2007

L’épreuve d’effort remplit 2 fonctions…….. Diagnostiquer une maladie coronarienne Individus présentant des symptômes Individus asymptomatiques La majorité des proposants d’assurance Déterminer le pronostic d’une coronaropathie avérée

Diagnostiquer une maladie coronarienne…… L’angiographie coronarienne est l’étalon-or des tests; cependant elle comporte des désavantages: invasive couteuse Mortalité 1/1000 C’est pourquoi les épreuves d’effort “non-invasives” ont été mises au point.

Donc, qu’est-ce qu’on entend par “effort”? Faire travailler le coeur plus fort (avec effort) Élever le rythme cardiaque Voir comment le coeur s’adapte Plus la performance est bonne avec effort moins il y a risque de coronaropathie Moins la performance est bonne plus il y a risque de coronaropathie

Plus il y a d’effort …

Quelles sont les tests “non-invasifs” à notre disposition? ECG sur tapis roulant Imagerie de perfusion myocardique à l’effort Test pharmacologique de stress Échocardiographie de stress

Tapis roulant Courant en Amérique du Nord Flexible Vitesse / degré d’inclinaison s’ajustent séparément Charge mesurée avec précision Électrodes des bras et des jambes sur le torse

Vélo ergométrique Courant en Europe Moins cher TA facile à enregistrer Tracés plus nets Mieux pour personnes âgées? Fatigue des quadriceps est un problème

Imagerie de perfusion myocardique à l’effort (IPM) Donne une image du cœur L’image obtenue est déterminée par le flux sanguin Si le débit est anormal (CAD) l’image est anormale La zone de l’anomalie peut être identifiée Peut évaluer la taille du ventricule gauche Utilise le thallium (TI) ou le technétium (Tc)

Imagerie de perfusion myocardique sous stress pharmacologique (IPM) Aucun exercice Medicaments à action vasodilatatrice sont administrées par voie IV Adénosine, dipyridamole Circulation coronaire est mise à l’épreuve Même effet que l’exercice L’image de perfusion est fournie

L’échocardiographie à l’effort Évalue plusieurs paramètres Mouvement de la paroi du ventricule Fonction ventriculaire gauche (FE) Taille des cavités cardiaques Épaisseur de la paroi Fonction valvulaire Désavantages Couteuse Exige un lecteur expérimenté

De retour aux bases….. Quelque soit le type d’épreuve, les objectifs sont semblables Atteindre des objectifs cliniques anticipés Utiliser la valeur ajoutée de chaque technique Tracé d’ECG IPM Échocardiogramme

To be more specific…. Analyse the clinical response Does chest pain occur? What does the BP do? How much exercise is done? Analyse the ECG response Does ST depression occur? Do any other ECG changes occur?

Protocoles des épreuves d’effort Critères d’évaluation prédéfinis Fréquence cardiaque cible Choisir protocole le mieux adapté au patient Atteindre le but en 6 à 12 minutes

Protocole Bruce Palier Temps Durée Vitesse Pente METS Démar che Condition physique 1 3 0-3 1,7 10 5 marche faible 2 4-6 2,5 12 7 passable 7-9 3,4 14 marche/jogging moyenne 4 10-12 4,2 16 jogging/ course élevée 13-15 5,0 18 17 course athlétique

Protocoles d’épreuves d’effort Bruce Bruce modifié Si le Bruce régulier est trop exigeant Ajoute 2 paliers de charges de travail faibles Cornell Chaque palier de Bruce est divisé en 2 Naughton Utilisé après un infarctus du myocarde Utilisé pour mesurer la consommation d’oxygène (VO2max.)

Quand termine un test d’effort? Symptômes angine, fatigue, dyspnée, autres Selon le protocole Fréquence cardiaque cible atteinte Charge de travail reussie Le rapport doit identifier la raison pour laquelle l’épreuve a pris fin

L’épreuve d’effort est-elle adéquate? La fréquence cardiaque cible (FCC) a-t-elle été atteinte? La FCC prévue est 220-âge Si l’épreuve est sous-maximale la FCC est (220-âge) x 85% Si la FCC n’est pas atteinte, le risque de résultats faux négatifs augmente

Il y a corrélation entre la FCC et le résultat J Am Coll Cardiol 1998;32:1280

L’épreuve est-elle adéquate? (2) Double produit FC maximale x TA systolique maximale Si <20 000 l’épreuve pourrait être inadéquate, i.e. donner un faux - comme résultat Si >30 000 le test pourrait être trop sensible, i.e. donner un faux + comme résultat

L’épreuve est-elle adéquate? (3) Combien de METS ont été enregistrés?

Au fait, c’est quoi un MET ? 1. Un joueur de baseball de New York? 2. Une salle d’opéra bien connu? 3. Une autoroute de Montréal? 4. Une mesure de capacité d’exercice? Réponse? Elles sont toutes bonnes

un MET c’est………. une mesure de la dépense énergétique plus le nombre de METS atteints est élevé, meilleur est le degré de condition cardiovasculaire plus le nombre de METS atteints est élevé, meilleure est la mortalité

Combien de METS atteints?

Score de Duke Durée de l’exercice (minutes du Protocole de Bruce ) - (5x la déviation maximale du segment ST en mm) - (4x angor d’effort*) *0= aucune 1=non restrictive, 2= restreignant l’exercice Risque faible: >5 Risque modéré: -10 à +4 Risque élevé: < -11

Le score de Duke prédit la survie Circulation 1998;98:1622

Qu’est-ce qui rend une épreuve de test positive? Cliniquement positive Douleurs thoraciques TA chute ou n’augmente pas Électriquement positive Signes d’ischémie apparaissent (modifications dans ST-T ) Anomalies du rhythme blocs

Sous-décalage du segment ST, ça veut dire quoi?

BBG provoqué à l’effort 17 277 patients Asymptomatiques Apparition d’un BBG chez 40 patients JAMA 1998;279:153

Attention à … Faible capacité d’exercice (< 5METS) Pic de TA < 130 ou plus basse qu’au repos Sous-décalage de > 2mm du segment ST Début précoce de sous-décalage du ST Sous-décalage du ST sur plusieurs dérivations (>5)

Jusqu’à quel point les épreuves d’effort sont-elles fiables? Quelle épreuve d’effort est aussi fiable qu’une angiographie? Aucune!

Comment les épreuves se comparent-elles entre elles? Sensibilité Spécificité ECG à l’effort 68 77 IPM 79 73 Écho. de stress 76 88

Épreuve du tapis roulant Avantages Évaluation standard de l’ischémie, pronostic Grande disponibilité de l’équipement Précision vérifiée dans plusieurs populations Désavantages Sensibilité plus basse que l’IPM Spécificité basse lorsque Modifications aux ST-T sur ECG au repos BBG sur ECG au repos Chez les femmes Ne situe pas exactement la zone ou l’étendue de l’ischémie

IPM de stress Avantages Désavantages Sensibilité et spécificité meilleures qu’ECG à l’effort seul Peut évaluer la taille du VG Identifie plus exactement l’étendue de l’ischémie Désavantages Coût/ temps Exposition à la radiation (faible) Sein et diaphragme peuvent altérer le signal Pas fiable en présence de BBG Exige un lecteur expérimenté

Différentes sortes d’IPM Thallium Bien validé Évalue la captation pulmonaire Sestamibi Image supérieure chez les obèses et chez les femmes Peut mesurer la fonction ventriculaire gauche au repos

IPM pharmacologique Avantages Désavantages Évalue la coronaropathie chez les patients qui ne peuvent pas faire d’exercice Désavantages Ne peut évaluer la capacité fonctionnelle Réponse anormale ECG moins fréquente Contre-indiquée chez certains patients

Échocardiographie de stress Avantages Sensibilité et spécificité mêmes que celles de l’IPM Bonne pour évaluer l’étendue de l’ischémie Moins chère que l’IPM Évalue la FE, fonction régionale, taille et paroi du VG Désavantages Pas aussi bien validée que l’IPM Subjective Techniquement difficile chez certains patients

Il ne s’agit pas que de sensibilité ou de spécificité!! La prévalence de la maladie est extrêmement importante Si la prévalence est élevée, l’épreuve d’effort n’est pas utile Si la prévalence est basse, l’épreuve d’effort n’est pas utile Si la prévalence est moyenne, l’épreuve d’effort est très utile

Facteurs de risque et pronostic 25 927 hommes Suivi 8 ans Facteurs de risques TA, chol., tabagisme, antécédents, diabète, ECG anormal Am J Cardiol 200;86:53

Comment choisit-on l’épreuve?

Résumé L’angiographie est l’étalon-or dans le diagnostic de coronaropathie Les épreuves d’effort sont des outils imparfaits Lorsque l’indication du test est douteuse, les résultats aussi peuvent être douteux Tout élément du rapport d’épreuve d’effort est important L’épreuve d’effort ne constitue qu’une partie du processus d’évaluation pour coronaropathie