J-Y Seror F Scetbon B Sheuer-Niro C Ghenassia-vidal L Rousseau Cabinet de Radiologie Paris 6 Densité mammaire : Définition, évaluation, valeur prédictive Densité mammaire : Définition, évaluation, valeur prédictive AFEM 2004

Mammographie et Cancer du sein Examen de dépistage Examen diagnostic Examen prédictif Densité mammaire : Définition, évaluation, valeur prédictive Densité MammaireConstitutionnelle

RX Structures traversées Image radiologique Objet Source Densité mammaire et cancer du sein

Sujet radiographique : Le sein Type tissu densité atténuation Fibro-conjonctif Glandulaire Adipeux Peau Cancer Calcification Densité mammaire et cancer du sein

Évaluation de la densité mammaire Leborgne précurseur en 1953 (Uruguay) Wolfe 1976 Boyd 1980 Tabar 1997 Bi Rads ACR 2000 ………

Bi-Rads de lACR Wolfe Type 1 Seins presque totalement graisseux (Graisseux homogène ) Seins essentiellement graisseux (TFG < 5- 10% ) N1 Type 2 Quelques densités fibro- glandulaires (Graisseux hétérogène) Seins forte composante Graisseuse (TFG < 25%) P1 Type 3 Seins denses hétérogènes Limite la sensibilité (Dense hétérogène) Seins à forte composante fibro-glandulaire P2 Type 4 Seins très denses Masquer une lésion (Dense homogène) Seins très denses (dysplasiques ) Dy

Bi-Rads de lACR Wolfe Type 1 Seins presque totalement graisseux (Graisseux homogène ) Seins essentiellement graisseux (TFG < % ) N1 Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires (Graisseux hétérogène) Seins forte composante Graisseuse (TFG < 25%) P1 Type 3 Seins denses hétérogènes Limite la sensibilité (Dense hétérogène) Seins à forte composante fibro-glandulaire P2 Type 4 Seins très denses Masquer une lésion (Dense homogène) Seins très denses (dysplasiques ) Dy

Type 1 sein presque entièrement graisseux Moins de 10% de tissu dense

Bi-Rads de lACR Wolfe Type 1 Seins presque totalement graisseux (Graisseux homogène ) Seins essentiellement graisseux (TFG < 5- 10% ) N1 Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires (Graisseux hétérogène) Seins forte composante Graisseuse (TFG < 25%) P1 Type 3 Seins denses hétérogènes Limite la sensibilité (Dense hétérogène) Seins à forte composante fibro-glandulaire P2 Type 4 Seins très denses Masquer une lésion (Dense homogène) Seins très denses (dysplasiques ) Dy

Type 2 Opacités fibro-glandulaires dispersées <25 % de tissu dense

Bi-Rads de lACR Wolfe Type 1 Seins presque totalement graisseux (Graisseux homogène ) Seins essentiellement graisseux (TFG < 5- 10% ) N1 Type 2 Quelques densités fibro- glandulaires (Graisseux hétérogène) Seins forte composante Graisseuse (TFG < 25%) P1 Type 3 Seins denses hétérogènes Limite la sensibilité (Dense hétérogène) Seins à forte composante fibro-glandulaire P2 Type 4 Seins très denses Masquer une lésion (Dense homogène) Seins très denses (dysplasiques ) Dy

Type 3 50 à 89% de tissu dense Tissu mammaire est dense et hétérogène

Bi-Rads de lACR Wolfe Type 1 Seins presque totalement graisseux (Graisseux homogène ) Seins essentiellement graisseux (TFG < 5- 10% ) N1 Type 2 Quelques densités fibro- glandulaires (Graisseux hétérogène) Seins forte composante Graisseuse (TFG < 25%) P1 Type 3 Seins denses hétérogènes Limite la sensibilité (Dense hétérogène) Seins à forte composante fibro-glandulaire P2 Type 4 Seins très denses Masquer une lésion (Dense homogène) Seins très denses (dysplasiques ) Dy

Type 4 Dysplasie (Wolfe) est un terme inapproprié Tissu mammaire est extrêmement dense Plus de 90% de tissu dense

Corrélations inter et intra-observateurs pour lévaluation de la densité mammaire Coefficient de corrélation : variable entre 0,77 et 0,94 Coefficient de corrélation entre une lecture par un radiologue sur mammographie et assistée par ordinateur : pour la surface totale du sein 0,912 pour la surface de densité 0,897 pour le pourcentage de densité Difficultés dévaluation de la densité

Comparaison Wolfe et % densité Brisson J, Diorio C, Masse B Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Aug;12(8):728-32

Brisson 2003 Byrne 1995 Boyd 1995 Difficultés dévaluation de la densité Comparaison Wolfe et % densité

Dysplasie (Wolfe) est un terme inapproprié Difficultés dévaluation de la densité Évaluation de la densité dun volume sur un cliché mammographie (2 Plans) Intérêt de 2 incidences orthogonales Des facteurs techniques Qualité de la compression, Puissance des négatoscopes, Sensibilité des couples films–écrans Les mammographies des seins denses sont techniquement difficiles à réaliser

La Mammographie Numérique Acquisition COMMENT CA MARCHE Console de Revue * Images Diagnostic * 2000 X 2500 pix. de 100 microns de 100 microns 1.Seins denses : résolution en contraste 2.Microcalcifications

Boyd 1995, JNCI ; 87 : Brisson J, Am J Epidemiol Mar;115(3): Saftlas 1991, Cancer ; 67 : Gairard 1998, Génésis ; 41 : Atkinson 1999, Cancer Epid Biom Prev ; 8 :863-6 Salminen 2000, Acta Oncol ; 8 : Byrne 2001, Cancer Causes control ; 12 : ……………. Densité mammaire constitutionnelle et cancer du sein

Le risque relatif entre les seins de densités extrêmes : femmes étude randomisée multicentrique RR 6.05 (IC 95% : ) Boyd 1995, Quantitative classification of mammographic densities and breast cancer risk : results from the Canadian National Breast Screening Study, JNCI, 87 : (95% [CI] = ) pour les radiologues mesure subjective 4.04 (95% CI = ) Mesure quantitative par ordinateur Densité mammaire constitutionnelle et cancer du sein

Groupe ans Groupe ans RR = 1.55 P=0.002 radiologues P=0.001 CAD RR = 1.35 P=0.005 pour radiologues P=0.003 pour CAD RR - densité Boyd 1995, Quantitative classification of mammographic densities and breast cancer risk : results from the Canadian National Breast Screening Study, JNCI, 87 : Densité mammaire constitutionnelle et cancer du sein

Facteurs mammaires: Stroma conjonctif Stroma glandulaire MF Kystique Lœdème Facteurs dinfluence de la densité mammaire Facteurs hormonaux: Ménopause Cycle Grossesse THM Lâge

Mammographie et statut ménopausique NP1P2DY Non ménopause Ménopause 5%2.4% 35% 22% 46.3% 52.6% 12.9% 20% ADEMAS - Gairard B femmes âgées de ans Bas Rhin

Kerlikowske K JAMA Jul 3;276(1):33-8. Mammography Screening Program of the University of California, San Francisco, from femmes 238 cancers April 1985 to March 1992 Variations de la densité mammaire en fonction de lâge

Involution mammaire : début ans et jusquà 50 ans. Avant 50 ans 60% de seins denses Après 50 ans 63 % des seins clairs Après 70 ans 30% de seins denses sans THS (75 – 79 ans 6% de seins denses) Variations de la densité mammaire en fonction de lâge

Age Facteurs génétiques Facteurs raciaux Facteurs nutritionnels Facteurs histologiques Facteurs environnementaux Facteurs dinfluence de la densité mammaire

Régime alimentaire et Densité mammaire N.F. Boyd, Br J Cancer 76 (1997), p Étude randomisée sur 5 ans 817 femmes avec une densité mammaire de plus de 50% Deux groupes régimes : Faible teneur en graisse (15 %) +++ Riche en hydrate de carbone (60%) Résultats à 2 ans : Diminution de la densité Surface (2.4% p=0.01) Densité (6.1% p= 0.01) Perte de poids (P=0.04)

Beijerinck D, Int J Obesity Jan;15(1):89-93 Rapport T/H élevé et répartition abdominale des graisse moins de seins denses à risque (P2, DY) et inversement Répartition des graisses et Densité mammaire Femmes avec dépôts de graisse gynoïdes : densité mammaire plus élevé et risque de cancer du sein augmenté

liens significatifs entre densité mammaire et antécédents familiaux du 1 er degré BI-Rads 3 et 4 OR 1.7 BI-Rads 2 OR 1.34 Ziv E, Shepherd J et Coll.,Mammographic breast density and family history of breast cancer. J Natl Cancer Inst Apr 2;95(7): Liens familiaux et Densité mammaire

étude canadienne et australienne sur 1000 paires de jumelles monozygotes et dizygotes âgées de ans, Boyd NF, N Engl J Med Sep 19;347(12): Corrélation de densité dans 63% des cas : Cause héréditaire Australie 353 paires de jumeaux homozygotes Coef Cor paires de jumeaux hétérozygotes Coef Cor.0.25 USA et 218 paires de jumeaux homozygotes Coef Cor.0.67 Canada 134 paires de jumeaux hétérozygotes Coef Cor.0.27 Liens familiaux et Densité mammaire

Pankow JS, J Natl Cancer Inst Apr 16;89(8): Étude de cohorte de femmes à risque 1300 femmes de 258 familles indépendantes liens entre densité et parenté 275 paires sœurs–sœurs : Significatif (p<0.01) 65 paires mères filles : NS Gène à transmission mendélienne

Liens familiaux et Densité mammaire Une étude de la densité par analyse numérisée des patientes porteuses de mutation BRCA1 et BRCA2 montre une densité mammaire supérieure à celle de la population générale Lien entre densité mammaire et cancers génétiques Huo Z, Radiology Nov;225(2):519-26

DensitéPasHyperplasieCancer dhyperplasie < 10% à <25% à <50% à <75% > 75% Facteurs de risques histologiques et densité mammaire 95% [CI] % CI = (95% CI = ) Boyd NF J Natl Cancer Inst Aug 5;84(15):

femmes âgées de ans présentant une densité supérieure à 75% du volume mammaire Boyd NF Eur J Cancer Prev Feb;9(1):15-24 Hyperplasie épithéliale sans atypie % CI 2.65 – Hyperplasie atypique et/ou CIC % CI 1.66 – Facteurs de risques histologiques et densité mammaire

Évolution sur 1 an Tibolone ® acetate de medroxyprogesterone Influence sur les facteurs de lapoptose Densité mammaire (Bi-rads) Stimulation (Ki 67) Inhibition (Bel –2) 2.22 à 1.67 Facteurs de prolifération biologique et densité mammaire Valdivia I,. Fertil Steril Mar;81(3): Densité mammaire induite = Densité mammaire constitutionnelle

Rosenberg R D et col. Radiology 1998 ; 209 : Densité mammaire et cancer du sein mammographies ; 807 cancers

Kerlikowske K JAMA Jul 3;276(1): femmes 238 cancers 1 er Tour Sensibilité< 50 ans> 50 ans Type 4 Type %83.7 % Type 2 Type % 98.4 % P < 0.01 Densité mammaire et cancer du sein 68,8% si ATCD Familiaux 83.6% à 1an 71.4% si contrôle à 2ans

Les faux négatif des cancers de lintervalle Les cancers de lintervalle avec signaux à minima Les cancers occultes : non visibles sur la mammographie réalisée au moment du diagnostic, même rétrospectivement. Les cancers de lintervalle vrai Le cancer dintervalle Densité mammaire et cancer du sein

Cancers dintervalle (< 24 mois) Densité mammographie : classification Bi-rads Sensibilité 80% pour les seins graisseux (stade 1) 30% dans les seins denses (Stade 4) Mandelson MT, J Natl Cancer Inst 2000; 92:1081–1087. OR : 6,14 (IC 1.95 – 19.4) OR : 9.47 (IC 2.78 – 32.3) après élimination des faux cancers dintervalles Densit é mammaire et cancer d intervalle

Densité mammaire et cancer du sein

Faux cancer dintervalle Insuffisance technique + Erreur dinterprétation

Le temps de détectabilité (sojourn time) (T1 – T0) dune tumeur du sein augmente avec lâge 40 – 49 ans = 2.4 ans 50 – 59 ans = 3.7 ans 60 – 69 ans = 4.2 ans 70 – 79 ans = 4 ans Tumeurs avec une croissance plus rapide ? Densit é mammaire et cancer d intervalle

576 femmes avec cancer invasif 1988 – 1993 Étude de cohorte Taux de cancer dintervalle à 12 et 24 mois Etude multivariée : Age Densité mammaire Qualité mammographique Facteur de prolifération Ki 67)… Buist DS et col. J Natl Cancer Inst Oct 6;96(19): Densit é mammaire et cancer d intervalle

13.3 % 24.7 % 27.7 % 52.1 % Cancer intervalle 12 mois 24 mois 50 ans (n= 503) 40-49ans (n=73) Sensibilité OR 2.36 IC(1.14 – 4.77) OR 3.58 IC(2.15 – 5.97) Interprétation: Cancer dintervalle dintervalle sur 12 mois : Sensibilité : 67.6 % sur 24 mois : Sensibilité : 37.6 % Buist DS et col. J Natl Cancer Inst Oct 6;96(19): Cancer dintervalle dintervalle sur 12 mois : Croissance Tm sur 12 mois : 30.6% : (densité mammaire et Ki 67) Densit é mammaire et cancer d intervalle

P David, J Le Sein Septembre 2004 J1J + 6 moisJ + 1 anJ + 18 moisJ + 2 ans 14,13 mm 3 (x 1) 56,52 mm 3 (x 4) 220 mm 3 (x 16) 696 mm 3 (x 50) 1877 mm 3 (x 135) 3 mm4,8 mm7,5 mm11 mm15,3 mm Croissance tumorale

Carney, P. A. et. al. Ann Intern Med 2003;138: Densité mammaire et spécificité

Risque: augmentation des FP: Biopsies inutiles Taux de rappel Densité mammaire et spécificité Dépistage !!!

Circonstances de découverte : –Clinique (autopalpation + examen clinique) : 52 % des cas –Échographie : 22 % des cas –IRM : 22 % des cas –Incidence de profil : 1 cas Intérêt de lexamen clinique dans le dépistage Taourel Tarbes 2004 Les cancers occultes : Incidence : 5 % des cancers Densité mammaire et cancer du sein

Échographie mammaire et seins denses Patientes Cancers dépistés en mammographie Cancers dépistés en échographie uniquement Total Amélioration en % du dépistage par limagerie grâce à léchographie Kolb (11200) % Prévalence 0.3 % Buchberger % Prévalence 0.45 % Total % Prévalence 4 / 1000 résultats des deux séries : Densité ACR 2,3,4

Densité BIRADS n = Sensibilité Mammographie Mammographie + Échographie 80% 88% 80 % 88 % 56 % 88% RR 1.29 p = RR 1.1 p =0.445 RR 1.57 p = Leconte I and Al Brussels, Belgium AJR Am J Roentgenol Échographie mammaire et seins denses

Lésions Bénignes NombreBéninKysteDysplasie fibreuse Fibroadénome AutresBénin113 0% Indéterminé % Malin % Total % Tableau 5 : répartition des lésions bénignes en fonction de laspect échographique daprès Buchberger (2000) Étude prospective Faux positifs Échographie mammaire et seins denses

Surveillance des patientes avec seins denses ACR 3 : Très probablement bénin

Patiente de 62 ans, sans antécédent, examen clinique : noyau dans le QIE gauche TYPE II Histologie : CCI de gade SBR I de 7 mm

Histologie : CCI de gade SBR I de 10 mm

Les séquences non injectées Type IType IV IRM et densité mammaire

Seins denses Prise de contraste diffuse

IRM et densité mammaire F.Eisinger et al. Bulletin du Cancer 2004;91(3): à 85 % risque cancer du sein avant 70 ans. BRCA exclusif

+ Mère, soeur ou fille ++ Grand-mère, tante, petite fille, nièce, cousine germaine Source NCI Risque cumulé à 80 ans (%) Population générale7 à 10 Cancer du sein chez une parente du 1er degré(+) ---- Survenu avant 50 ans ---- Survenu aprés 50 ans 13 à 21 9 à 11 Cancer du sein chez une parente du 2è degré(++) ---- Survenu avant 50 ans ---- Survenu aprés 50 ans 10 à 14 8 à 9 Cancer du sein chez deux parentes du 1er degré(+) ---- Survenu chez les deux avant 50 ans ---- Survenu chez les deux aprés 50 ans 35 à à 24 Cancer du sein chez deux parentes du 2è degré(++) ---- Survenu chez les deux avant 50 ans ---- Survenu ches les deux aprés 50 ans 21 à 26 9 à 16

Surveillance des patientes avec seins denses Technique irréprochable pour éviter les faux cancers dintervalle : contrôle qualité Fréquence de DMO : 24 mois En pratique Seins denses et DPI : 12 – 18 mois entre 40 et 50 ans entre 50 et 74 ans avec seins denses 3 et 4 Apport de léchographie complémentaire à partir type 3 et 4, type 2 ? DMO DPI

Actuellement en France : 50 – 74 ans, tous les deux ans, 2 Incidences American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening: Update 2003<55ans (40 – 55 ans pré ménopause ) 1 Mammographie Par an 40 – 49 ans 21.7 Millions de femmes (50% seins denses) American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening: Update 2003 CA Cancer J Clin 2003; 53: ; 2003 American Cancer Society Surveillance des patientes avec seins denses

Salminen TM, Acta Oncol. 2000;39(8): P2 versus N1 RR 2.5 (95% CI ) DY versus N1 RR 4.9 (95% CI ) Lassociation THM et Dy : augmentation du risque de cancer du sein ?? RR = 11.6 (95% CI ) Des seins avec densité élevée sont –ils une contre indication au THM ?

Densité mammaire et risque de cancer du sein –Marqueur de risque indépendant –Effet de masque Conclusion Densité mammaire constitutionnelle différentes de la densité mammaire acquise DMC facteur prédictif de cancer du sein : oui DMC facteur prédictif de densité acquise : non Densité mammaire et antécédents familiaux Intérêt de la qualité imagerie et de léchographie ++