ANTIBIOTHERAPIE CHEZ LES PETITS ANIMAUX NOTIONS DE BASE

Plan Buts de l'antibiothérapie Outils ou critères de choix d'un antibiotique Intérêts et dangers Antibiothérapie de choix dans certains cas spécifiques Conclusions

Antibiothérapie "petits animaux" Rongeurs & lagomorphes Carnivores Reptiles bactéries pathogènes spécifiques bactéries pathogènes communes sensibilité de la flore digestive +++ poïkilothermes importance de T° ambiante

Buts de l'antibiothérapie Obtenir une concentration * efficace * non toxique d'un antibiotique approprié au sein du tissu malade suffisamment longtemps pour éliminer l'infection

Critères et outils de choix de l'antibiotique la cible = la bactérie est-ce bien 1 problème bactérien ??? causes sous-jacentes et/ou aggravantes ???  coloration de Gram  culture et antibiogramme l'outil = l'antibiotique (3° candi) pharmaco-cinétique, -dynamique, Toxicité, spectre Goût  antibiogramme

Critères et outils de choix de l'antibiotique le terrain = l'animal malade et son propriétaire l'animal * âge, immunité, autres pathologies - « cide » ou « statique » - sensibilité, fragilité * espèce, caractère : prise de l'antibiotique !!!! le propriétaire * budget, horaires, contrôle de l'animal vous = l'expérience anamnèse, examens, diagnostic différentiel  diagnostic le plus précis possible

Intérêts et Dangers Dangers = toxicité digestive lincosamides, macrolides : dérive de flore tout traitement long aux ATB néphrotoxicité (+/- hépatotoxicité) aminosides : 1° intention, hydratation !!! sulfamidés longtemps, à fortes doses tétracyclines

Intérêts et Dangers Toxicité croissance spécifiques quinolones : cartilages de croissance tétracyclines : fixation au calcium spécifiques sulfamidés chat : hypersalivation dobermann : auto-immun (TmT long)

Intérêts et Dangers Toxicité et adaptation du traitement insuffisance rénale ou hépatique soit sans problème : clindamycine, érythromycine, doxycycline, béta-lactames soit interdit car très toxique : tétracycline, néomycine, sulfamidés si insuffisance grave soit adaptations : dose dépendant : modification de fréquence time dépendant : modification de la dose

Intérêts et Dangers Toxicité et adaptation du traitement insuffisance rénale : adaptation en fonction de la clearance de la créatinine (Clcr) Clcr normale intervalle = int. standard * Clcr patient  aminosides, céphalo II°G, pénicilline, lincomycine dose = dose standard * (<1)  pénicilline (>1)

Intérêts et Dangers Toxicité et adaptation du traitement insuffisance hépatique soit fortement déconseillés macrolides, nitrofuranes, tétracyclines, acide nalidixique, sulfamidés, polymyxine B soit diminution de dose fluoroquinolones soit augmentation intervalle vancomycine

Intérêts et Dangers Synergies : les associations tout bénéfice inhibition séquentielle de  étapes d'une voie métabolique : TMP + sulfamidé : ac folique fixation à des cibles différentes sur la bactérie 2 béta-lactames (générations ) : la synthèse du PDG facilitation de l'entrée d'un ATB par l'autre : béta-lactame + aminoside inhibition de l'inactivation enzymatique : ampicilline + ac clavulanique prévention de l'émergence de résistance : érythromycine + rifamycine

Intérêts et Dangers Antagonismes = les mix à ne pas faire BactériCIDES freinés par les bactérioSTATIQUES aminosides % tétracyclines béta-lactames % lincosamides, macrolides béta-lactames % tétracyclines macrolides % lincosamides quinolones % tétracyclines quinolones % ac. fusidique  les Atb qui bloquent la croissance cellulaire rendent les antibiotiques actifs sur les bactéries en multiplication inefficaces

Intérêts et Dangers Les dilutions à ne pas faire Solution au dextrose Benzyl-pénicilline G Ampicilline sodique Solution avec Ca ou Mg Tétracyclines Phagocytes et antibiotiques Concentration dans les phagocytes +++ Macrolides (azithromycine) Lincosamides Baisse d’efficacité de la phagocytose - - - Aminosides

Intérêts et Dangers Toxicité et gestation Contrindiqués Risqués fluoroquinolones sulfamidés tétracyclines (mère et foetus) rifampicine Toxicité et gestation Risqués aminosides chloramphénicol métronidazole nitrofuranes triméthoprim Béta-lactames = bactéricides , peu toxiques

Antibiotiques d'utilisation courante Spécificité de système Vd élévés : intracellulaires Gram+ et Gram- : quinolones, tétracyclines, triméthoprim, chloramphénicol Gram+ : macrolides, lincosamides Anaérobies : odeur Gram+ et Gram- : métronidazole Gram+ : pénicillines (vieilles), lincosamides, macrolides Urinaire : concentration dans l'urine sulfamidés : aigü quinolones : compliqué nitrofuranes ≈ antiseptique Cutané béta-lactames (céphalosporines, pénicillines)

Antibiothérapie : guidelines Choix de l'antibiotique Scientifique Bactérie : virulence, intra-extra/cellulaire tissus cible : Vd, barrières, vascularisation toxicité de l'antibiotique âge de l'animal état immunitaire : "statique" % "cide" Pratique caractère et mode de vie de l'animal budget et mode de vie du propriétaire ENSEMBLE

Choix de l'antibiotique Importance du diagnostic : bactéries ??? Traitement empirique ? Étiologie indéterminée Urgence en attendant résultat analyses Confirmation impossible Refus propriétaire Culture ? ..pas toujours indispensable sauf Cause inconnue Condition vitale critique Profil d’antibiorésistance variable, échec thérapeutique, …

Antibiothérapie : guidelines Aide au diagnostic aigü, 1° épisode : traitement « à l'aveugle » sur base de votre expérience clinique Gram : réalisable en cabinet (10 min, prix faible) Gram+ ou Gram- : cibler Gram+ et Gram- : large spectre OK voir les dérives de flore si flore résidente (variée) Antibiogramme : utile mais plus coûteux, lent récidive, immunodéprimé, xeme vétérinaire, échec, .. demande min 3 jours pour avoir une réponse limite = méthode in vitro  corrélation in vivo ??

Antibiothérapie : guidelines Durée du traitement minimum 5 jours sauf génito-urinaire, ostéoarticulaire, intracellulaires, … amélioration clinique dans les 48 à 72h max après début du traitement  ré-évaluation maladie chronique : continuer au min 1 à 2 semaines après disparition complète des symptômes et lésions

Antibiothérapie : guidelines Antibiothérapie rationnelle EPA = effet post-antibiotique Prolongation de l’effet malgré une concentration en dessous de la CMI Contraintes liées à l’antibiotique Dose-dépendant Temps dépendant

Antibiothérapie : guidelines Antibiothérapie rationnelle ATB DOSE-dépendant Hauteur du pic = 10 - 20 CMI EPA long Aminosides, fluoroquinolones, métronidazole 1 fois par jour ATB TIME-dépendant Fréquence d’application ≤ temps au dessus de la CMI EPA court ou moyen TMP-S, Tétracycline, béta-lactames, … x fois par jour

Dose-dépendant Temps-dépendant Concentration plasmatique CMI CMI temps temps

Antibiothérapie : guidelines Antibiothérapie rationnelle Importance du pH et de l’ionisation Ionisé : ne passe pas les memb cellulaires : LEC Non ionisé : passe les memb cellulaires : LEC + LIC Ex : base faible plasma (7,4) lait (6,7) I < NI NI < I (Liste en fin de cours) bactérie

Antibiothérapie : guidelines Antibiothérapie rationnelle Adaptation des doses en fonction du volume de distribution Vd faible : LEC Nouveau né Oedèmes Déshydratation Vd élevé : LEC + LIC Moins vite perturbé Déshydratation sévère

Antibiothérapie : guidelines Modalités du traitement Voies d’administration non conventionnelles Nébulisation Voies profondes : particules de 3 à 5 mm de diamètre 10 à 30 min, 2 à 4 fois / jour ATB Aminosides : Gram- Macrolides : Gram+ Pénicillines, céphalosporines En parallèle au traitement systémique Intra-osseuse Animaux de petite taille Déshydratation : accès veineux (-)

Antibiothérapie : guidelines N. A. C. poilus : Rongeurs et lagomorphes TOUTE ANTIBIOTHERAPIE = RISQUE DE DERIVE DE FLORE Flore digestive = équilibre fragile dangereux : pénicillines, lincosamides, macrolides, +/- tétracyclines. moins dangereux : sulfamidés +/- TMP, quinolones, doxycycline, (aminosides). probiotiques : pourquoi pas ? 2h entre le pro- et l'anti –biotique Rmq : attention au lèchage

Antibiothérapie : guidelines N. A. C. : Reptiles PATHOLOGIES DE CAPTIVITE Efficacité TMT augmentée par légère augmentation de T° amb : 1 à 2 °C Bactéries pathogènes = anciennes commensales Culture et antibiogramme !!!! Doses et fréquences de TMT très différentes des carnivores : littérature de référence  espèce !!! injections : moitié antérieure (syst. porto-rénal) pas de SC chez le serpent per os : si s'alimente encore seul sinon à la sonde

Antibiothérapie : guidelines Antibiothérapie pré-opératoire conseillée dans les cas de chirurgie : Intervention de > 2-3h Intervention avec manipulation tissulaire importante. Terrain contaminé : digestif, tartre, délai lésion -chirurgie Risque conséquences graves si infection si contamination : orthopédie, neurologie céphalosporine II ou III° génération, 1h avant per os 1/2h avant en IM à l’induction en IV 48h avant si colon : diminuer la charge bactérienne

Antibiothérapie : guidelines Antibiothérapie néo-natale Spécificité : immaturité immunitaire et métabolique ATB : bactéricide et haute innocuité Pénicillines, céphalosporines TMP-sulfamidés Administration Infusion ou IV très lente Intra-osseuse Doses Parentéral  adulte, intervalle  Légère  si ATB dans le LEC (LECNN > LECA)

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques morsures et abcès Gram+ only macrolides : accumulation dans phagocytes, pus OK, anaérobies OK, suspicion Gram+ et Gram- : amoxicilline-ac. clav ou céphalosporine traitement local : investigation CE flush stérile et/ou antiseptique (volume ) +/- antiseptique, antibiotique local, in situ

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques Péritonite, abcès abdominal : Gram-, Anaérobies, Gram+  ATBgramme 2-3 sem minimum 1° choix : béta-lactames Importance des lavages abdominaux !! Pneumonie par aspiration : Gram+, Gram-, Anaérobies  ATBgramme 1 sem après résolution clinique et radiologique erreur de lieu, vomissement per-opératoire

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques Pleurésie (chat > chien) Anaérobies, Gram+  ATBgramme Nocardia, Actinomyces 1° choix : pénicillines 4-6 sem Drainage et lavage INDISPENSABLES !!! 2-3 fois par jour (+/- ATB, héparine) Volumes Chat, petit chien : 100 ml Chien moyen : 500 ml Gros chien : 1000 ml

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques Infections mixtes ou polymicrobiennes Association d’antibiotiques : couverture large Gram+ Anaérobies Gram- aminopénicillines aminopénicillines aminosides clindamycine clindamycine (G+) fluoroquinolones céphalosporines métronidazole

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques Diarrhée : vérifier qu'elle est d'origine bactérienne !!! Ssi signes généraux Amoxicilline, métronidazole Bouche : pré et post détartrage gingivite, parodontite amoxicilline, ampicilline, clindamycine, métronidazole

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques urinaire : cause primaire ??? Classification clinique : infection aiguë, simple : amoxicilline- ac clavulanique, TMP- sulfamidés compliquée : fluoroquinolones récurrente : nitrofuranes (antiseptique) Classification bactériologique : urine acide basique bactéries Coques Bacilles Streptocoques Entérocoques E. coli Staphylocoques Proteus ATB Ampicilline Amoxicilline TMP-S Enrofloxacine Amoxi. Clav. Céphalexine

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques prélèvement !!! préciser le type de prélèvement : comptage bactérien significativement différent selon le mode de prélèvement > 3 GB par champs au 400* = pathologique sur cystocenthèse Bactéries/ml cystocenthèse sonde mid stream Chien > 1000 > 10 000 > 100 000 Chat > 100

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques Infection urinaire compliquée ou prostatite Diffusion Liposoluble pH basique Faible liaison aux protéines sériques ATB TMP-sulfamidés - Aigü : 4 sem Fluoroquinolones - Chronique : 6 sem Suivi : culture et antibiogramme Pendant traitement 1 sem après arrêt traitement Prélèvement par cystocentèse et

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques Prostatite suite Chronique TRÈS difficile à stériliser Gram- : TMP-S, quinolone Les sulfamidés ne diffusent pasdans la prostate. Gram+ : érythromycine, clindamycine, TMP Durée 6 sem minimum, jusque 12sem AVEC CASTRATION !!!! Si échec : thérapie suppressive 1* par jour à VIE TMP, quinolone, nitrofurantoine Effet secondaire : TD, TG, ….

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques Génital Métrite E. coli +++ 7 à 10 jours avec hystérectomie 2 à 4 sem sans hystérectomie Pyomètre Origine fécale et imprégnation progestéronique. UTI associée, très fréquent Antibiothérapie aggressive et longue + fluidothérapie + chirugie : amélioration de pronostic

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques  INTRACELLULAIRES = TÉTRACYCLINES Leptospirose : Amoxicilline (ou tétracycline ou macrolides) Porteurs rénaux : streptomycine Lyme : Doxycycline ou Erythromycine, amoxicilline Ehrlichiose : Imidocarb ou doxycycline Mycoplasma haemofelis, Rickettsia, Chlamydophila felis, mycoplasmes : Tétracyclines

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques Neutropénie Phase fébrile et PMN < 0,5.109 / litre Monitoring T° corp : chien  39°C chat  39,5°C T° axillaire  T° rectale – (0.5 à 1°C) Bactéries : Gram- >> Gram+ aéro >> Anaéro. Traitement Arrêt chimiothérapie (si en cours) Antibiotiques aminosides ou + pénicillines ou fluoroquinolones céphalosporines céphalosporines II° ou III° G

Antibiothérapie : guidelines Quelques cas plus spécifiques Neutropénie Numération en PMN / l Degré < 2 . 109 Légère < 1 . 109 Moyenne < 0,5 . 109 Sévère < 0,2 . 109 Grave Durée < 7j 7 à 14j > 14j

Antibiothérapie : guidelines Traitements additionnels Retrait des tissus abîmés si possible Pus, nécrose, CE Flush, débridement, … Corticothérapie Déconseillée sauf en cas de Septicémie, endotoxémie sévère Infection locale mais sévère et étendue : éviter le largage d’enzymes par les GB SNC : lutter contre l’œdème Prurit incontrôlable : auto-mutilation, recontamination

Conclusions Importance primordiale : trouver la cause primaire : rarement bactéries aspect judicieux de l'antibiothérapie ?? cibler le mieux possible usage raisonné et raisonnable des antibiotiques

Conclusions Aspect pratique rapport in vitro (labo.) % in vivo (clinique) difficultés et causes d'échec choix du traitement = vous prise du traitement = propriétaire... et son animal ! suivi du traitement = vous adaptation du traitement aux : *mode de vie du propiétaire *caractère de l'animal convaincre le propriétaire de l'intérêt du traitement : MOTIVé !!!

Bonne chance !

Familles d'antibiotiques et leurs cibles (cours 3° candi) synthèse de la paroi : bactéries en multiplication béta-lactames (pénicillines et céphalosporines) bacitracine membranes : Gram- polymixines ADN (synthèse ou fonctionnement) quinolones - nitro-imidazoles TMP – sulfamidés - novobiocine nitrofuranes synthèse protéique aminosides - tétracyclines macrolides et lincosamides - chloramphénicol

antibiotiques d'utilisation courante Doses/ kg PV Voies Fréquence(s) penicilline benzathine 40000 UI ou 30 mg IM 72h amoxicilline 10 à 20 mg 7 mg PO SC, IM, IV 8 à 12h 12h Amoxicilline- clavulanate 12.5 à 25 mg SC, IM 24h ampicilline 20 à 30 mg 8h cephalexine 20 à 40 mg cefazoline 6 à 8h cefoperazone gentamicine 6.6 mg kanamycine 10 mg 30 mg 6h neomycine

antibiotiques d'utilisation courante Dose / kg PV Voies Fréquence(s) enrofloxacine 2.5 à 10 mg PO, SC, IM, IV 12 à 24h marbofloxacine 2 à 4 mg PO 24h chlortetracycline 20 mg 8h doxycycline 5 à 10 mg PO, IV 12h oxytetracycline 10 mg IM, IV clindamycine 8 à 12h erythromycine 10 à 20 mg lincomycine 8 à 12h sulfadiazine 50 à 100 mg double 1° prise CN sulfadimethoxine 25 mg, double 1° prise CN metranidazole PO, SC, IV

Antibiothérapie rationnelle Importance du pH et de l’ionisation Bases faibles Aminosides (grosse molécule) Macrolides Chlor / Flor - phénicol Triméthoprim Acides faibles Beta-lactames : pénicillines, céphalosporines Sulfamidés Amphotères Quinolones Tétracyclines