Les psychotropes chez la personne agée propositions d’actions concertées

Plusieurs recommandations récentes Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet agé (méthodologie participative oct 07) Modalités d’arrêt des BZD Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Et des reco en préparation optimisation de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (notamment des psychotropes) » en médecine générale dépression du sujet âgé » en EHPAD et en ambulatoire ; bientraitance » en établissement (et une campagne grand public) Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Les plaintes relatives au sommeil La dépression Les signes anxieux Les troubles du comportement dits «productifs Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Les psychotropes les somnifères ou hypnotiques (essentiellement les benzodiazépines et les médicaments apparentés dits composés Z) sont utiles pour lutter contre certains troubles du sommeil, en l’induisant ou en le maintenant ; les tranquillisants ou anxiolytiques les antidépresseurs : traitt des épisodes dépressifs avérés ; les neuroleptiques réduisent les symptômes psychotiques Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Limites des psychotropes Pas de pouvoir curatif spécifique N’agissent pas sur les causes des troubles psychiques Réduisent l’importance des symptômes… pendant la durée du traitement Mais, ces effets peuvent s’épuiser ou être contraires aux effets attendus Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Un vaste programme en chantier Améliorer les pratiques de prescription des professionnels et l’usage des médicaments psychotropes par les personnes âgées, en particulier dans les troubles du sommeil, l’anxiété, la dépression et les troubles du comportement. Un ensemble d’actions d’amélioration vont être réalisées sur une période de deux ans Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Les BZD (anxiolytiques et hypnotiques) : trop et trop longtemps La problématique Les BZD (anxiolytiques et hypnotiques) : trop et trop longtemps Une surprescription une consommation prolongée des benzodiazépines (médicaments) Les neuroleptiques : surprescription de neuroleptiques dans les troubles du comportement avec manifestations extérieures Les ADS : prescription insuffisante chez le sujet âgé dépressif Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

L’objectif Prescrire à ces patients les traitements les plus appropriés en minimisant les risques et en réduisant les prescriptions inutiles. La prescription des psychotropes chez les personnes âgées, très exposées aux risques de ces traitements, constitue donc un axe stratégique d’amélioration des pratiques Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

La prescription des psychotropes en France (1) Une illustration de la surconsommation de médicaments en général Anxiolytiques et hypnotiques : Consommation occasionnelle : 15 à 20 % des français Consommation régulière : 10 % des français (20 % des PA) Une conso de longue durée : ¾ des utilisateurs > 6 mois (hors reco) Antidépresseurs : Consommation régulière 5 % des français Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

La prescription des psychotropes en France (2) Evolution 1990/2005 ADS : augmentation forte BZD : augmentation faible (baisse en Europe) Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

La prescription des psychotropes en France (3) Comparaisons /Europe : La part de la population ayant pris un psychotrope au cours des douze derniers mois est deux fois supérieure à la moyenne des pays européens limitrophes de la France La consommation de psychotropes est plus élevée en France que dans les autres pays européens, en particulier pour les anxiolytiques et les hypnotiques, et dans une moindre mesure pour les antidépresseurs. « Rapport sur le bon usage des médicaments psychotropes » l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé,n°422 (2005-2006) 22 juin 2006. Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Les psychotropes en Gériatrie Une personne sur 2 de plus de 70 ans fait usage de psychotropes en France. 2 fois plus chez la femme 20% des 10 millions de personnes âgées consomment de façon chronique des hypnotiques ou anxiolytiques Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Les neuroleptiques en Gériatrie Surprescription délétère de neuroleptiques dans les troubles du comportement dits « productifs », fréquents chez les patients atteints de démence Balance bénéfice/risque défavorable, Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Iatrogénie…en partie évitable Iatrogénie importante (chutes, confusions, sédation excessive…) iatrogénie en grande partie évitable car plus de la moitié des traitements ne serait pas indiquée Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Insuffisance de dose ou de durée Prescription des ADS chez le sujet âgé réellement dépressif insuffisante Insuffisance de dose ou de durée augmentation du risque suicidaire (1700 morts par an par suicide chez les plus de 75 ans en France), Aggravation des troubles somatiques Augmentation de la consommation de soins et de la mortalité. Les retours d’expérience des professionnels de santé engagés dans l’évaluation et l’amélioration de leurs pratiques…. Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Qui est le primo prescripteur de BZD ? L’enquête MSA menée par le Dr Tarsissi montre que les primoprescriptions de BZD chez les sujets de plus de 65 ans (définis comme vierges de prescription de BZD au cours des 6 mois précédents).. résultent d’ordonnances de médecine de ville très majoritairement, et peu d’ordonnances hospitalières. Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

BZD : effets secondaires Balance bénéfice/risque défavorable chez le sujet âgé, qu’il s’agisse des BZD ou des composés Z. Données insuffisantes sur la tolérance des composés Z, mais des données sont disponibles sur le risque de chute lié à leur utilisation. Les effets indésirables des BZD état cognitif et détérioration, chutes, dépendance Surdosage ; dépression respiratoire, hypotension artérielle, incontinence urinaire. Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Des expériences de maîtrise de la prescription C’est possible… Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Troubles du comportement La PEC des pathologies.. Insomnie Anxiété Dépression Troubles du comportement Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

L’insomnie en 4 questions Y a-t-il d’autres signes associés (douleur, dépression, etc.) ? Y a-t-il des facteurs de mauvaise hygiène du sommeil ? Y a-t-il un évènement récent ayant déclenché les troubles du sommeil ? Est ce une insomnie ? (retentissement diurne) Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

et si l’insomnie résiste ? TCC ++ mais accessibilité.. Phytothérapie Prescription (hors AMM) de benzodiazépines peut être envisagée dans ce cadre, mais toujours pour des durées courtes : leur efficacité à long terme est mal établie. Inefficacité d’une BZD : Ne pas augmenter les doses Pas d’antihistaminique Arrêter le traitement Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Dépression : diagnostic La DSM 4 Le risque suicidaire : nb inconnues++ Les pièges somatiques : bilan bio minima (TSH, NF, Ca, créat,) Dépression caractérisée ou dépression associée Pathologie somatique Autre pathologie psychiatrique Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Dépression : traitement Accompagnement et écoute ADS Pas d’imipraminiques > 70 ans Pas de BZD Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Prescription particulièrement prudente Anxiété et BZD Place limitée uniquement à l’anxiété récente avec retentissement important et balance bénéfice/risque favorable Prescription particulièrement prudente Posologie durée réévaluation régulière de l’indication Et les ADS : mais les recommandations ne précisent alors ni la durée ni les doses des antidépresseurs chez le sujet âgé Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Anxiété : traitement/alternatives non medicamenteuses Les recommandations préconisent des alternatives non médicamenteuses, qui se heurtent notamment pour le soutien psychologique, les interventions psychothérapeutiques plus structurées, voire thérapies cognitivocomportementales, au manque de formation des praticiens français dans ce domaine….. Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Les troubles phobiques : TCC Anxiété chronique TAG isolé IRS TCC adaptée au sujet âgé. ( accessibilité??). Les troubles phobiques : TCC Les attaques de panique, le stress posttraumatique et les troubles compulsifs sont moins fréquents chez le sujet âgé. Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Troubles du comportement En cas de survenue d’agitation ou de cris chez un patient souffrant de démence : des techniques de soins appropriées permettent d’éviter le recours aux neuroleptiques ou autres sédatifs mais….. Ces techniques de soins non complètement validées ni modélisées pas connues des professionnels, donc peu, voire pas du tout utilisées. Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Confusion (événement brutal) Sédation pourra être nécessaire pour réaliser le bilan somatique mais cette sédation doit être mesurée et de courte durée. Les recommandations aujourd’hui sur ce sujet ne sont ni valides ni homogènes !!! Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)

Si on essayait de les arrêter !.... Les BZD Si on essayait de les arrêter !.... La parole est donc à Norbert…. Et on terminera par un projet d’audit / indicateur Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations)