Diarrhée aiguë de l’enfant Définition : Apparition brutale de selles liquides et fréquentes. Gravité : fonction de l’abondance des selles, de l’âge, de l’étiologie, de l’état nutritionnel, du terrain, des vomissements Risque: principal : la déshydratation (perte d’eau et d’électrolytes dans les selles). Autres  : septicémie, malnutrition . I Abadie

Epidémiologie de la diarrhée aiguë en France Morbidité et mortalité encore importante en France 45 à 80 DC / an chez les enfants de moins de 5 ans I Abadie

Interrogatoire Diarrhée: - Date de début Signes associés: - fièvre - Fréquence, abondance , consistance - aspect des selles (glaires, sang) Signes associés: - fièvre - vomissements, anorexie - douleurs abdominales Contexte: épidémie, terrain et ATCD, voyage, modification du régime alimentaire TTT reçu, poids à la dernière consultation I Abadie

Examen clinique Examen somatique complet ( abdominal +++ , tympans ++...) Signes de DESHYDRATATION Poids +++ et calcul % de perte DH extra-cellulaire (précoce): yeux cernés fontanelle déprimée, pli cutané (>10%) DH intra-cellulaire (+ tardif): fièvre, muqueuses sèches, hypotonie des globes oculaires, troubles de conscience Signes de gravité: marbrures, TRC > 3sec, tachycardie, hypo TA. Recherche d’une affection chirurgicale sous-jacent ( appendicite, péritonite, hernie étranglée, IIA). I Abadie

Examens paracliniques Pas utiles le plus souvent Si deshydratation importante : iono sg (K, Na, uree, creat, bicar) Si septique : CRP , NFS, hemoc Si vomissements bilieux : ASP Si sang-glaires , voyage outre-mer : copro voir parasito Autres si signes extra-digestifs (BU, PL …) I Abadie

Indications à la coproculture Epidémie en collectivité et toxi-infection alimentaire Diarrhée invasive glairo-sanglante Diarrhée rebelle au traitement Diarrhée de retour des pays chauds Diarrhée chez l’ID I Abadie

Étiologies:Virale 80 % des cas (1) rotavirus (80 % des diarrhées aigues du nourrisson), adénovirus, astrovirus, calicivirus... En faveur: - période automno-hivernale, - contexte épidémique, transmission oro-fécale - selles liquides, aqueuses, + souvent non sanglante - Associés à rhinopharyngite, éruption cutanée - Age < 18 mois Mise en évidence du rota : agglutination des particules de latex sensibilisées par des Ac spécifiques

Etiologies :bactériennes (2) Germes entéro-invasifs : salmonelle, shigelle, Campylobacter jejuni, yersinia, certains E.Coli (EC entero-pathogène) = diarrhée glairo-sanglante, très fébrile, AEG Diarrhée fébrile + convulsion : shigellose, salmonellose. Tableau pseudo appendiculaire, érythème noueux, arthralgies : yersinia Germes toxiniques : E. coli++, S. doré, C .difficile (colite pseudo membraneuse post antibiotique), V. cholerae

Etiologies : autres (3) Parasites (rares) : giardia Diarrhees secondaires aux ATB (clostridium difficile) erreurs dietetiques (jus de fruits), allergies alimentaires, fausses diarrhées du constipé rareté : IIA, I Surrénale Aigue (hyponatrémie, hyperkaliemie, hypernatriurie), hyperthyroïdie etc

La prise en charge : 2 questions clés 1 : réhydratation PO ou IV ? 2 : hospitalisation ou traitement à domicile ?

Qui hospitaliser ? Déshydratation grave : perte de poids > 10 %, collapsus cardio-vasculaire Signes septiques Impossibilité de boire le soluté d’hydratation (vomissements incessants), diarrhée profuse Terrain fragile : prématuré, hypotrophe Suspicion d’affection chirurgicale sous-jacente Parents peu fiables

Traitement : réhydratation orale (1) But : compenser les pertes , corriger la déshydratation Solutés disponibles : - GES 45*, Alhydrate*, Adiaril*, Gallialite*, Lytren*… - Composition variable mais pour tous: Na (30-60 mmol/l), K , sucres - Reconstitution : 1 sachet pour 200 ml d’eau. Modalités - Prises à volonté, sans forcer , fractionnées, 30-50 ml à la fois, toutes les 10-15 minutes. - durée : minimum 6 heures Surveillance : poids ++, nombre de selles, vomissements.

Traitement: réalimentation précoce (2) Après 4 h de SRO exclusif Allaitement : continuer associé à la réhydrat. Biberons : - < 4 mois : hydrolysat sans protéine de lait de vache (Alfaré*, Peptijunior*, Prégestimil*…), pendant 2 semaines . - >4 mois : discussion entre reprise du lait habituel (si pas de deshydratation sévère) ou formule sans lactose (Diargal*, HN25*, AL110*, O Lac*…) Enfant diversifié : riz, carottes, bananes, compote de pomme  banane  coing, éviter légumes verts, jus de fruits…, un yaourt /jour

Traitement: réhydratation IV (3) Indications : - déshydratation sévère - intolérance digestive totale - Échec de réhydratation PO Modalités: perf de G5 % (150 ml/Kg/J pour < 2 ans) + Na 3 g/l + Kcl 1,5 g/l + Ca 1 g/l à adapter en fonction du iono débit constant puis reprise progressive et précoce de l’alimentation

Traitement : remplissage (4) Si signes de choc, tachycardie Produits : Sérum physiologique ou plasmion 20 ml/kg en 20 min Surveillance : FC, TA, diurèse, Poids …

Traitement : Médicaments (5) Antibiotiques : diarrhées à shigelle ou autre bactérie + signes systémiques ou diarrhée glairosanglante prolongée > 7 j ou terrain fragilisé (DI, drépano, nourrisson<3mois) ( ATB favorisent le portage chronique) - Rocéphine* (salmonelle, shigelle, yersinia) - Bactrim* (shigelle, ECEI, yersinia) - josacine* (campylobacter) Antiémétiques (motilium*, primpéran*, vogalène* Adsorbants (Smecta*) Levures (ultralevure*,…) Antisécrétoires (Tiorfan*) Pas de ralentisseur du transit (Imodium NON: risque d ’ileus avant 2 ans )

Cas clinique Aurélien, 7 mois, est amené en urgence par ses parents pour une diarrhée ayant débuté brutalement depuis 24 heures, très liquide, avec 10 selles en une journée. Il n’y a ni sang ni glaires dans les selles. Un médecin, consulté il y a 12 heures, avait prescrit une solution de réhydratation orale, mais les deux derniers biberons ont été vomis. Le poids à l’arrivée est de 7 350 g. Le dernier poids noté dans le carnet de santé est de 8 200 g 15 jours auparavant.

1. Quels sont les signes de deshydratation que vous recherchez à l’examen clinique ? 2. Quel est l’agent infectieux le plus souvent responsable de gastro-entérite ? 3. Quel bilan biologique demandez-vous ? 4. Quelle va être votre prise en charge immédiate en sachant que la fréquence cardiaque est à 180/min et la TA à 60/30 5. Si la pose d’une voie veineuse est impossible chez cet enfant, quelles sont les 2 voies d’abord possibles que vous pouvez utiliser en urgence ? 6. Quelle sera la surveillance de votre traitement ?