Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Intubation préhospitalière en urgence : Comparaison adultes-enfants Étude rétrospective sur des patients traumatisés, GCS < 8 358 adultes et 63 enfants inclus sur 6 ans Boswell WC. Air Med J 1995

Gestes techniques les plus redoutés chez l’enfant < 5ans Réanimation respiratoire % Réanimation circulatoire Intubation trachéale 22 VV périphérique 42 Intubation difficile 5 VV centrale Ventilation 4 VV fémorale 33 Drainage thoracique 63 Voie intra-osseuse 21 MCE Analgésie et/ou sédation 23 Aucun 8 Tous 1 28% des médecins n’ont jamais intubé d’enfant < 5ans > 25% ne savent pas choisir une sonde d’IT de taille adaptée Grande variabilité des techniques d’IRS Gerson P & Orliaguet G. JEUR 2004

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Intubation difficile

Particularités anatomiques Langue Grosse par rapport À la cavité buccale Épiglotte Étroite, plus courte, en U, se projetant au dessus du larynx Larynx Situé plus haut (C3-C4) Angulé et plus antérieur Cricoïde Étroit et conique Trachée Déviée vers le bas et l’arrière

des intubations trachéales réussies chez l’enfant L’installation, le premier secret des intubations trachéales réussies chez l’enfant

Surélévation de la tête: Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T) et position de la tête chez l'enfant Position normale : les 3 axes divergent Surélévation de la tête: T et P s'alignent Sniffing position : les 3 axes s'alignent

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Stratégie en cas d’intubation difficile

des intubations trachéales réussies chez l’enfant La disponibilité d’un matériel adapté à l’âge du patient est le second secret des intubations trachéales réussies chez l’enfant

Matériel Adaptés à la taille de l’enfant Masques faciaux Canules oropharyngées Sondes d’intubation Lames de laryngoscope Ballons Adaptés à la taille de l’enfant

MASQUES FACIAUX T2 Nourrisson T3 Jeune enfant T4 Enfant Adolescent T1 15 mm T3 Jeune enfant 22 mm T4 Enfant Adolescent 22 mm T1 Nouveau-né 15 mm

Minimise la dilatation gastrique Doit arriver à l’angle mandibulaire De 35 mm à 100 mm 000 00 01 02 02

* * * * * * * * * * * * * * Pression télé inspiratoire cmH2O Sans canule c Avec canule 25 * * * * 20 * * * * * c 15 * * c * c c c c c * 10 c c c c 5 c 2 4 6 8 10 Age (ans)

Sonde d’intubation à ballonnet ? Très utilisées en anesthésie pédiatrique  âge Khine HH. Anesthesiology 1997  risque d’inhalation bronchique et pollution > 15000 enfants sans  complications Murat I. Paed Anaesth 2001, 11: 745 Risque de lésions trachéales Ballonnet grand volume/basse pression Vérifier Pr. ballonnet => manomètre

Pi (cmH2 O) 120 100 80 60 40 20 3,5 6 4,5 5,5 5 4 Taille des sondes

Sondes d’intubation Tailles : 2,5 à 6,5 DI (mm) chez l’enfant > 2 ans à ballonnet = [(âge en années / 4) + 3] ex : 4 à 4 ans sans = [(âge en années / 4) + 4] ex : 5 à 4 ans Khine HH, Anesthesiology 1997

Facteurs de risque de complications laryngo-trachéale à distance oui non Sonde à ballonnet 62 70 NS Incidents lors de l’IT 20 18 Durée d’intubation (j) 8 ± 5 6 ± 10 Choc lors de l’IT 40 19 <0.05 Infection respiratoire 92 38 <0.01 Meyer P, Orliaguet G. Paed Anaesth 2000

MACINTOSH MILLER 1 ≤ 1an 1 ≤ 1an 2 ≤ 6 ans 3 ≥ 6 ans 2 1 à 6 ans Prématuré Nouveau né

Attention à l’augmentation de l’espace Les filtres < 10 kg Espace mort = 1 ml > 30 kg Espace mort = 26 ml 10 à 30 kg Espace mort = 8 ml Attention à l’augmentation de l’espace mort anatomique

Masque laryngé Sonde IT Compatible (DI mm) 1 2 2,5 3 4 < 6,5 6,5-15 15-25 > 25 > 40 5 10 15 20 30 5,25 7 8,4 3,5- 4 5-5,5 6 6,5 DI (mm) Poids (kg) Taille Volume (ml) Toujours vérifier la pression dans le coussinet du LMA

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Stratégie en cas d’intubation difficile

Liberté des voies aériennes Contrôle des Voies Aériennes Liberté des voies aériennes Oxygénation Masque facial Masque laryngé Intubation trachéale

Masque laryngé A la place du masque facial Alternative possible à l’intubation trachéale Ventilation mécanique possible => Pr insufflation < 20 cmH2O Principale CI = estomac plein Ecoffey C. CARORL 2002

Curares et intubation trachéale de l’enfant La curarisation ne facilite pas l’IT chez l'enfant ne modifie pas l’incidence des complications d’IT Curarisation peropératoire : soit inutile => IT le + souvent sans curare soit nécessaire => IT possible après curare Estomac plein = succinylcholine Indications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus. Sfar 1999

Intubation sans curare chez l’enfant : Taux de succès au 1er essai Simon L, Boucebci KJ, Orliaguet G et al. Paediatr Anaesth. 2002, 12:36-42.

Intubation en urgence d’enfants médicaux Étude rétrospective sur 60 enfants intubés aux urgences Gnauck K. Ann Emerg Med, 23: 1242, 1994.

Complications de l’IET préhospitalière chez l’enfant TC 0% 5% 10% 15% 20% Toux/spasme Désadaptation IT sélective Vomissement Inhalation Hypercapnie Hypoxie < 50 Hypocapnie < 25 Complications de l’IET préhospitalière chez l’enfant TC 188 enfants : 7,5 ans GCS: 6 & ISS: 28 Succès : 98% Incident IET : 25 % Amélioration : protocole d’ISR et sédation Amélioration : Capnographie SpO2 Meyer P, Orliaguet G. Paed Anaesth 2000

Contrôle des voies aériennes et estomac plein Enfants à risque : Urgence Occlusion digestive/Iléus Troubles de conscience Précautions : 6 h de jeûne en cas trauma mineur ISR pour tous les autres

Durée de la pré oxygénation chez l’enfant FiO2 1 (6 L/min) => FEO2 0,9 (non atteint chez 6 enfants) Morrison JE. Paediatr Anaesth 1998, 8: 293-8

Intubation extra-hospitalières des enfants traumatisés : ISR Sauf si ACR, instabilité HD ou ID prévisible Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical Sédation d’entretien : midazolam + fentanyl Conférence d’Experts SFAR 1999 3

Induction en séquence rapide Pré-oxygénation Sellick Injection agents anesthésiques Intubation trachéale Gonflage ballonnet Vérification de l’IT Relacher Sellick Murat I. CARORL 2002

Impact des recommandations sur l’ISR de l’enfant TC grave Comparaison vs étude < 1996 Etude prospective 2002-2003 88 enfants ; GCS 6 (3-8) Complications/incidents Recommandations Connues ? Correctement citées <1996 2002- 2003 p Reco. connues _ 67% Reco. conformes 2,27% 64% 0,0001 Incidents 25% 8% 0,0015 Martinon C. Mémoire DES 2004

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Intubation difficile

Intubation difficile (ID) chez l’enfant Particularités anatomo-physiologiques de l’enfant: IT + difficile chez les + petits Hypoxie plus précoce Conséquence plus rapidement grave ID chez l’enfant : rare sauf centres spécialisés Plaintes USA: ID 4% vs 6% adulte (Morray. Anesthesio 1993) ID: 13% des ACR périopératoires (Morray. Anesthesio 2000)

Critères prédictifs d’une intubation difficile chez l’enfant Dysmorphies faciales (grade D) Classe de Mallampati Utilisable mais non validé en pédiatrie (grade E) Distance thyro - mentonnière (grade E) < 15 mm NN < 25 mm nourrisson < 35 mm enfant< 10 ans Ouverture buccale (grade E) < 3 travers de doigts de l’enfant Ronflement nocturne ± SAOS (grade E) Conférence d’Experts SFAR 2006

Dysmorphie faciale et IT difficiles Syndromes avec hypoplasie de la mandibule Pierre Robin Treacher-Collins (Franceschetti) Goldenhar Craniosténose Apert Crouzon

Taille relative de la langue et du pharynx : Classification de Mallampati Corrélée aux grades de Cormack & Lehane Examen simple en théorie ! examen de la cavité buccale assis bouche ouverte au maximum langue tirée Grande variabilité inter-observateur !

Espace mandibulaire : évaluée par la distance thyromentale Prédit la facilité d’alignement des axes pharyngo-laryngés < 15 mm NN < 25 mm nourrisson < 35 mm enfant< 10 ans Neelakanta G. Sem Anaesth 1992

En cas de laryngoscopie difficile survenant avec une lame à usage unique il est recommandé d’avoir immédiatement à disposition une lame métallique réutilisable (grade C) En cas de laryngoscopie prévisible et/ou d’intubation en urgence une lame métallique doit être utilisée en première intention (grade C) Chez le nourrisson et le petit enfant l’utilisation d’une lame droite métallique est recommandée en cas d’intubation difficile prévisible (grade E) En cas d’utilisation d’un mandrin comme aide à l’intubation il est recommandé d’utiliser un mandrin long béquillé chez l’adulte et chez l’enfant (grade D)

Particularité du chariot pédiatrique d’ID Matériel adapté à la taille et au poids de l’enfant Lames de Miller MLI pour les enfants > 30kg Masque laryngé de différentes tailles pour les < 30 kg L’oxygénation transtrachéale et la cricothyroïdotomie ne sont pas conseillées chez le nourrisson et le très jeune enfant (grade E)

Fastrach Poids du Taille patient Taille du Fastrach™ 30-45 kg 45-70 kg <155 cm 156-170 cm < 170 cm 3 4 5

Masque laryngé Utilisé seul pour l’IT difficile en pédiatrie Chadd Anaesthesia 1989 ; Selim Can J Anaesth 1999 Passage d’une sonde d’IT dans le ML White Paediatr Anaesth 1992 Bascule postérieure de l’épiglotte => fibroscopie Dubreuil. Anesth Analg 1993

Maintien de l’oxygénation pendant les manœuvres d’intubation Le masque laryngé pour intubation MLI (type LMA-fastrach™) est recommandé en cas de difficulté de ventilation au masque. Il permet le maintien de l’oxygénation dans la majorité des cas, particulièrement chez l’obèse (grade B). Chez l’enfant < 30 kg le MLI ne peut pas être utilisé. Un masque laryngé est recommandé (grade D)

Méthodes trans-trachéales Cricothyroïdotomie (méthode de Seldinger) CI chez NRS et difficile chez NN (mb crico : 3 mm) Melker (DI 3,5 mm), MiniTrachII (DI 4 mm) Trachéotomie : derniers recours => ORL

Aide prévue INTUBATION ventilation au masque efficace Apnée Ventilation Spontanée Echec Laryngoscopie 2 essais optimisation exposition long mandrin béquillé MLI (fastrach) Masque laryngé enfant <30 kg Echec FIBROSCOPE Réveil Réveil Echec Réveil Abord trachéal si réveil impossible Intubation + fibroscope Intubation Intubation

MLI FASTRACH Masque laryngé enfant <30 kg Appel à l’aide dans tous les cas + Chariot + Maintien anesthésie INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE Ventilation Masque Facial inefficace efficace Laryngoscopie 2 essais optimisation exposition long mandrin béquillé MLI FASTRACH Masque laryngé enfant <30 kg Échec Ventilation FASTRACH efficace inefficace ALGORITHME DE L’INTUBATION ALGORITHME DE L’OXYGENATION Intubation

O2 transtrachéal Déconseillé chez le nourrisson OXYGENATION ventilation au masque inefficace - échec intubation Appel à l’aide dans tous les cas Intubation MLI (FASTRACH ) / DSG* Masque laryngé enfant <30 kg O2 transtrachéal Déconseillé chez le nourrisson Echec Contre-indication Réveil Succès Echec Autres techniques d'intubation Echec CRICOTHYROÏDOTOMIE TRACHEOTOMIE Réveil Réveil * DSG = dispositif supra-glottique Intubation

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant : Conclusion Ne pas rendre difficile une IT simple Installation Matériel adapté à l’âge Curarisation Monitorage de la Pr des ballonnets Algorithme personnel en cas d’ID Entraînement à froid

Fin

Anatomie du larynx Enfant Adulte

Vision des cordes vocales rendue difficile par :. 1) larynx antérieur Vision des cordes vocales rendue difficile par : 1) larynx antérieur 2) incisives supérieures proéminentes 3) macroglossie

Conditions d’IT au 1er essai * Propofol Sevoflurane 20 40 60 80 100 % de patients intubés dans de bonnes conditions seul avec opiacés avec N2O avec N2O et opiacés

Intubation rétrograde Publiée chez le NRS Boufflers AFAR 1990/Schwartz Anesthesio 1992 Cathéter central, kit de Péri (19 G), kit de Cook® Ponction cricoïdienne discutée si NRS/inflammation Ponction sous-cricoïdienne Rétrograde assistée par fibro : 20 enfants après échec du reste Audenaert. Anesth Analg 1991

Petits moyens associés à la laryngoscopie Pression externe du cricoïde Mobilisation du larynx : BURP Stylet malléable Trans-illumination : lightwand Enfants < 10 kg : échec 25 % Fisher. J Clin Anesth 1997 Bullard pédiatrique > 5 ans 17 publications : 1 cas pédiatrique !!!

Particularités des voies aériennes supérieures