EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR. CHEZ LA PERSONNE AGEE EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE...AMBULATOIRE A. Morvan Unité de Soins Palliatifs Service de Médecine Gériatrique Clinique Mahaut de Termonde (février 2009)‏

EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE Introduction I] De quelle douleur parle t-on? A/ De quoi souffrent elles? B/ Reconnaissance de la douleur II] Comment Evaluer? A/ Auto évaluation B/ Hetero évaluation III] Traitement A/ Non médicamenteux B/ Traitement médicamenteux Conclusion

Priorité de santé publique:3° plan douleur 2006-2010 EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE Introduction Priorité de santé publique:3° plan douleur 2006-2010 Rapport DRESS préparatoire au 3° plan ACC prise en charge douleurs chez PA 30 établissements volontaires 26 Etablissements sanitaires 4 EHPAD

I] De quelle douleur parle t-on? EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE I] De quelle douleur parle t-on? A/ De quoi souffrent elles? « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme d'un même dommage. » IASP 1996 C'est donc une experience: Multidimensionnelle Multifactorielle Subjective

I] De quelle douleur parle t-on? EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE I] De quelle douleur parle t-on? A/ De quoi souffrent elles? Modèle de la douleur chronique ou prolongée chez la personne agée Douleur chronique Croyances Stratégies d'adaptation Impact affectif Impact fonctionnel D'après D.Lucier inspiré du schéma de Price

I] De quelle douleur parle t-on? EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE I] De quelle douleur parle t-on? A/ De quoi souffrent elles? Douleur Aigue = symptome Chronique = maladie Finalité Protectrice Inutile Mécanisme Unifactoriel Multifactoriel Réactions somato-végétatives Réactionnelles Habituation Composante affective Anxiété Depression Comportement Réactionnel Renforcé Modèle Médical classique Somato-psycho-social Objectif Curatif Rééducatif D'après Bourreau

I] De quelle douleur parle t-on? EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE I] De quelle douleur parle t-on? A/ De quoi souffrent elles? Douleurs nociceptives Aigues = urgence Prolongées ou chroniques Douleurs rhumatismales (Vit D) Liées au cancer et à son traitement Artérielles Douleurs neuropathiques Lésions du SNC Lésions du SNP Douleurs psychogènes Le plus souvent intriquées aux précédentes

I] De quelle douleur parle t-on? EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE I] De quelle douleur parle t-on? B/ Reconnaissance de la douleur Les PA souffrent: Plus souvent Plus longtemps A plus d'endroits Traduction de la polypathologie

I] De quelle douleur parle t-on? EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE I] De quelle douleur parle t-on? B/ Reconnaissance de la douleur Avec l'avancée en âge on constate: Un déplacement des douleurs du haut vers le bas Une augmentation des douleurs prolongées ou chroniques Un retentissement considérable en terme d'autonomie

I] De quelle douleur parle t-on? EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE I] De quelle douleur parle t-on? B/ Reconnaissance de la douleurs Douleurs chroniques 40% Interférences avec la vie quotidienne 40% Au moins une douleur 65 à 86% Douleurs multiples 25 à 60% Douleurs sévères 25 à 50%

II] Comment évaluer? EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE II] Comment évaluer? Pour évaluer il faut: Ecouter Regarder Questionner Où Comment Depuis quand Evaluer retentissement affectif Evaluer retentissement fonctionnel Evaluer l'intensité de la douleur

II] Comment évaluer? EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE II] Comment évaluer? A/ Auto évaluation EVS : Echelle verbale simple 0-pas de douleur 1-douleur faible 2-douleur modérée 3-douleur forte 4-douleur très forte Quel est le niveau de votre douleur à cet instant durant les « x » derniers jour la plus forte ressentie ces « x » derniers jours

II] Comment évaluer? EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE II] Comment évaluer? A/ Auto évaluation EN: Echelle numérique Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10 0: pas de douleur 10: la plus forte douleur que vous puissiez imaginer Quel est le niveau de votre douleur à cet instant durant les « x » derniers jour la plus forte ressentie ces « x » derniers jours EVA si possible mais <50%

II] Comment évaluer? EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE II] Comment évaluer? B/ Hétéro évaluation: quand l’auto-évaluation n’est pas possible ECPA , DOLOPLUS: Douleurs chroniques Trop long, pas adaptées à l'ambulatoire ALGOPLUS: Douleurs aigues ECS Plus simple , on peut essayer Au total: Tout changement de comportement spontané ou survenant pendant un soin doit faire évoquer la possibilité d’un état douloureux. Si la personne paraît douloureuse, mieux vaut traiter qu'essayer de d'évaluer

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement Rechercher une solution “étiologique” parallèlement à la prise en charge de la douleur. Nécessité de: Définir objectifs raisonnables Améliorer >< Guérir Diviser pour régner Multidisciplinarité ou le concours de tous

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement A/ Non médicamenteux

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux Qui dit âgé dit:start low , go slow Calcul de la clairance Creat (MDRD, Cockroft)‏ Acumulation Métabolites Actifs Rapport M maigre/M grasse diminue Statut proteino-énergétique Biodisponibilité variable/Stockage Polypathologie Iatrogénie favorisée Polymédication Effets latéraux/incompatibilité

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux Douleur nociceptive Les 3 paliers de l'OMS Douleur neuropathique Quoi de neuf (DN4 , molécules)‏ Douleur psychogéne

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux a)Douleurs nociceptives Palier I Paracétamol:1 à 4g par jour , plutôt 3 g AINS: Non comme antalgique (rein+++, interactions+++)‏ Aspirine: Non Palier II Dextropopoxyphene: HypoG, ½ vie Codeine:oui Tramadol: Actif sur les douleurs mixtes Dosages multiples en forme LP Mêmes effets latéraux que les opioides forts

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux Palier III (agonistes purs) Recos OMS: Morphine , PO Morphine (sulfate)‏ Prévention systématique des effets latéraux digestifs nausées vomissements-transitoire constipation -proportionnelle à la dose PO si possible - ½ voire ¼ dose selon clairance Titration systématique: Prise/4heures systématique

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux Si morphinique faible avant , convertir mais attention ID si douleur ( 1/10 et 1/6 dose de base) - PR:2 heures Ne pas s'attarder sur un palier Si effets latéraux incontrolables : rotation opioide Surdosage (Naloxone)‏ Arrive lentement PO somnolence FR baisse (10/mn considéré comme limite)‏

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux Si PO impossible , passer à la voie sous SC: Equianalgésie=demi-dose PCA: mal adaptée aux PA Oxycodone idem morphine , LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible Equianalgésie 1/2 Hydromorphone idem morphine seulement forme LP , ID morphine ou oxycodone Equianalgésie 1/7,5

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux Fentanyl 100 fois plus puissant que la morphine-25µg/h équivalent à 60mg de morphine PO/24h La forme buccale pas adaptée à notre sujet La forme patch Jamais en titration Effet trop variables (conversion , ½ vie)‏ Attention à la fièvre et à l'IR Au total pas très adapté à la gériatrie

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux Les co-analgésiques Corticoides Composante inflammatoire/oedémateuse meilleure tolérance que AINS AINS Traitement de référence des Méta Osseuses (contexte différent)‏ Antispasmodiques Les musculotropes dénués d'effet anticholinergique Myorelaxant Composante spastique Attention à la somnolence

Ca vous gratouille ou ça vous chatouille ?

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux b)Douleurs neuropathiques DN4 QUESTION 1 : la douleur présente‐t‐elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1-Brûlure OUI NON 2-Sensation de froid douloureux 3-Décharge électrique

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux DN4 QUESTION 2 : la douleur est‐elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ? 4-Fourmillements OUI NON 5-Picotements 6-Engourdissements 7-Demangeaisons

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux DN4 QUESTION 3 : la douleur est‐elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence : 8-Hypoesthésie au tact OUI NON 9-Hypoesthésie à la piqûre OUI NON QUESTION 4 : la douleur est‐elle provoquée ou augmentée par : 10-Par le frottement OUI NON OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient : /10

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux MODE DʹEMPLOI Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic. Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher : 􀀹 Le praticien interroge lui‐même le patient et remplit le questionnaire 􀀹 A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non » 􀀹 A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque « non ». 􀀹 La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10. Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)‏

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux Méta-analyses et Développement de la recherche ont permis: Tricycliques: OUI Clonazepam: NON Développement nouvelles molécules Pas de molécule > à une autre Quelque soit la séméiologie Traitement des comorbidités: Depression , anxiété , troubles du sommeil et douleurs nociceptives

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux GABAPENTINOIDES Gabapentine (Neurontin) : DN périphériques Pregabaline (Lyrica) : DN TRICYCLIQUES ≠anxiolytique et antidépresseur Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil): DN Amitryptiline (Laroxyl): DN périphériques

III] Traitement EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE III] Traitement B/ Médicamenteux IRSNA Duloxétine(Cymbalta) : DN périphériques diabètique TRAMADOL Douleur modérée à intense Opioides Topiques Lidocaine topique(Versatis 5%): DN post zostérienne Capsaicine: pas d'AMM

Conclusion Problème quotidien Démarche clinique rigoureuse Pluridisciplinarité pour les douleurs chroniques ou prolongées Choix du traitement non médicamenteux médicamenteux: start low and go slow Avancées pour les douleurs neuropathiques Des progrès restent à faire La iatrogénie ne doit pas être une excuse à l'abstention thérapeutique

Bibliographie: ANAES: Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbales: 2000 EMC, 17-023-A-95, N. Attal, D. Bouhassira, Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques EMC, 26-008-A-05, C. Guy-Coichard et coll, Conduite à tenir vis à vis d'une douleur chroniques Etudes et Résultats, N° 566 • avril 2007, E. Alberola, B. Maresca,La prise en charge de la douleur chez les personnes âgées vivant à domicile HAS: EPP: Audit clinique ciblé appliqué à la prise en charge de la douleur de la personne âgée: juin 2006 La Revue de Gériatrie, Tome 30, Supplément C au NO 6 juin 2005, Collectif, Douleur et personne âgée La Revue de Gériatrie, Tome 32, N°8 OCTOBRE 2007,A. de Souza, G. Chatap, La prise en charge des douleurs de la personne âgée. Intérêt des techniques non médicamenteuses La Revue de Gériatrie, Tome 31, N°2 FÉVRIER 2006, F. Puisieux, Les douleurs tendino-ligamentaires et musculaires La Revue de Gériatrie, Tome 30, N°8 OCTOBRE 2005, P. Vassal, R. Gonthier, Traitement de la douleur de la personne âgée par les opioïdes forts La Revue de Gériatrie, Tome 29, N°7 SEPTEMBRE 2004,c. Kiffel, A Dauchot, A. Serrie, Prise en charge de la douleur chez la personne âgée La Revue de Gériatrie, Tome 29, N°2 FÉVRIER 2004, V. Francois et Col, Evaluation d’un stimulus de pression par des échelles verbales simples, numériques et visuelles analogiques au sein d’une population âgée hospitalisée La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°9 NOVEMBRE 2000, D Lussier, Approche et évaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients gériatriques MERCK MANUAL OF GERIATRICS: chapitre 43:pain New England Journal of Medecine 2005;352:1324-34.Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL.Morphine, gabapentin or their combination for neuropathic pain Preuves et Pratiques, N°45 – Décembre 2008, M Lentéri-Minet, Les douleurs neuropathiques