SEIN A-P UZEL Les seins sont des glandes lactifères et sexuelles qui occupent la région ventrale et superficielle du thorax. 1er cancer par ordre de fréquence chez la femme. Ils sont rudimentaires chez l’homme et l’enfant, ils se développent à la puberté chez la femme (c’en est souvent le 1er signe) où ils jouent un rôle plastique important.

DEVELOPPEMENT Organogénèse Morphogénèse - la glande mammaire est une annexe cutanée d’origine ectodermique, - au cours de la 4ème semaine : un épaississement épidermique apparaît de chaque côté du corps : la crête mammaire qui s’étend entre la racine des bourgeons des membres : la partie caudale de la crête disparaît et la partie crâniale se réduit à un amas épithélial : le bourgeon mammaire primaire

MALFORMATION Amastie Athélie Polymastie Polythélie

Ligne mammaire (mamelles surnuméraires)

_ simple galette chez l’homme et l’enfant, conique discoïdale - consistance : c’est une glande cutanée de consistance grenue, élastique, dont le volume est très variable, souvent asymétrique : _ simple galette chez l’homme et l’enfant, _ variable chez la femme : augmentation en période pré-menstruelle, pendant la grossesse et la lactation, involution fibreuse ou graisseuse à la ménopause, _ variable d’une femme à l’autre : il existe plusieurs formes de seins : discoïdal, conique, piriforme ou pédiculé ; cette évolution correspond au vieillissement du sein avec un allongement du segment 3 piriforme pédiculé Différentes formes

1 - généralités : - anatomie de surface : elle est située en regard de l’espace compris entre les 3ème et 7ème côtes, le bord latéral du sternum et la ligne axillaire moyenne, sa limite inférieure est nette et correspond au sillon infra-mammaire ; sa limite supérieure est floue et forme le sillon supra-mammaire, le mamelon est situé un peu en dehors de la ligne médio-claviculaire, en regard ou en dessous du 4ème espace intercostal, sillon supra-mammaire sillon infra-mammaire

configuration extérieure 3 zones concentriques : la peau péri-aréolaire (mince, lisse et souple), l’aréole (coloration variable avec la carnation, sa teinte fonce pendant la grossesse, parsemée des tubercules des glandes aréolaires sous-jacentes, sa peau est adhérente et immobile), la papille mammaire ou mamelon (rugueuse, devient plus saillante sous certaines stimulations (thélotisme), sa pigmentation est la même que celle de l’aréole, il s’y ouvre les canaux lactifères) (notion de plaque aréolo-mamelonnaire)

- la glande mammaire présente des prolongements axillaire ou processus latéral du sein, constant, claviculaire, épigastrique, hypochondrique ou sternal, inconstants,

2 - rapports : - en arrière : le plan musculo-fascial thoracique : petit pectoral et sub-clavier engainés du fascia clavi-pectoral grand pectoral - en arrière : le plan musculo-fascial thoracique : séparé du fascia rétro-mammaire par une couche de tissu cellulo-adipeux de 5 à 10 mm d’épaisseur, l’espace rétro-mammaire, qui assure la mobilité du sein (envahissement des plans profonds : manœuvre de Tillaux : à l’adduction contrariée, la mobilité de la tumeur diminue), le plan superficiel est formé des muscles grand pectoral, oblique externe et droit de l’abdomen (dans la chirurgie maximaliste une petite languette du droit est enlevée car quelques lymphatiques le rejoignent), le plan profond est formé par les muscles petit pectoral et sub-clavier engainés du fascia clavi-pectoral, le processus latéral est en rapport avec les 5ème et 6ème digitations du dentelé antérieur : lors de la chirurgie il faut exposer pour les conserver les nerfs thoracique long et du grand dorsal, - en avant : les plans de couverture : tissu cellulaire sous-cutané et peau, - en haut et en dehors : la région axillaire, dentelé antérieur Oblique externe droit de l’abdomen

Fascia Superficiel du thorax Mm inter-costaux ext, int et intime Réseau artériel Rétro-mammaire Petit pectoral et fascia clavi-pectoral Réseau artériel Pré-mammaire Réseau artériel sous-cutané Grand pectoral Ligt suspenseur du sein Glande mammaire Conduit galactifère Espace celluleux rétro-mammaire Mm papillaire Fascia profond du thorax

3-Moyens de fixité - la peau mammaire, - la plaque aréolo-mamelonnaire où la glande adhère directement à la peau, - les ligaments suspenseurs du sein sont formés par les septums qui unissent les fascias pré- et rétro-mammaires, sont plus denses dans les parties supérieure et postérieure de la glande qu’ils cloisonnent en lobes, sont envahis de graisse chez la femme âgée, la solidarité de la peau et de ces ligaments explique la rétraction cutanée lors des cancers du sein : aspect en peau d’orange,

5 - structure : - le sein est formé de la glande mammaire intriqués dans du tissu celluleux sous-cutané, - elle est encapsulée par les fascias pré et rétro-mammaires, dédoublements du fascia superficiel du thorax, - la peau péri-aréolaire est une peau normale, - l’aréole possède un derme fibro-élastique qui contient des follicules pileux, des glandes sudoripares et aréolaires et des fibres musculaires formant le sphincter de la papille, - la papille mammaire est un tégument pigmenté sans poil ni glande, traversée par 15 à 25 conduits lactifères, formée par un tissu fibro-élastique dermique contenant des fibres musculaires lisses, le muscle sphincter de la papille, formé de fibres verticales et circulaires. Il est responsable du thélotisme et du rétrécissement de la lumière des conduits lactifères,

5 - structure : - la glande mammaire est d’aspect gris-jaunâtre, est une glande tubulo-alvéolaire entourée d’un stroma de tissu conjonctif dense et adipeux, est divisée par les septums conjonctifs en une quinzaine de lobes, subdivisés en lobules et drainés par un conduit lactifère qui présente près de son ostium mamelonnaire une dilatation : le sinus lactifère, chaque conduit lactifère se divise par dichotomie en conduits lactifères collecteurs des alvéoles glandulaires,

6 - vascularisation artérielle : elle provient des artères : thoracique interne dont les rameaux mammaires médiaux traversent les 2ème, 3ème et 4ème espaces intercostaux pour aborder la face profonde de la glande, axillaire : elle donne : l’artère thoracique latérale qui descend souvent dans le processus latéral, l’artère thoracique latérale accessoire, des rameaux thoraciques issus de l’artère thoraco-acromiale, intercostales dorsales qui donnent des rameaux mammaires latéraux issus de leurs rameaux perforants latéraux, intercostales ventrales (branches des thoraciques internes anastomosées aux précédentes) donnent des rameaux qui perforent la paroi thoracique pour se distribuer à la glande,

La distribution artérielle s’organise en un réseau : Rétro-mammaire situé dans les septums inter-lobaires et inter-lobulaires et qui rejoint un réseau péri-aréolaire, Pré-mammaire situé sur la glande mammaire et qui s’anastomose avec les réseaux cutané et rétro-mammaire, Cutané : richement anastomosé avec celui de la peau voisine, l’aréole et le mamelon sont vascularisés par des rameaux profonds,

Rameau thoracique de la thoraco-acromiale Nœud infra-claviculaire A thoracique interne A thoraco-acromiale Collecteur de la veine axillaire A thoracique suprême A thoracique Nœud para-sternaux Noeud subscapulaire Nœud para-mammaire Intercostale antérieure Intercostale postérieure Sub-mammaire

7 - vascularisation veineuse : le réseau veineux superficiel est formé de veines sous-cutanées plus apparentes pendant la grossesse ; il forme un cercle péri-mamelonnaire quasi-constant qui se draine vers les veines jugulaire externe, céphalique et sous-cutanée de l’abdomen (anastomoses porto-caves par la veine ombilicale : métastases hépatiques),

7 - vascularisation veineuse : le réseau veineux profond est anastomosé au précédent. Il présente 3 voies de drainage : latéral par les veines thoraciques latérales puis la veine axillaire, médial par les veines thoraciques internes. Celles-ci drainent aussi la plèvre et forment une voie de diffusion métastatique vers le poumon, postérieur par les veines intercostales puis les veines azygos et azygos accessoire,

8 - vascularisation - lymphatique : les réseaux d’origine : le réseau sous-aréolaire est le centre anastomotique principal entre le réseau de la glande mammaire et le réseau cutané, le réseau cutané ou superficiel se draine surtout dans les nœuds axillaires, le réseau de la glande mammaire ou profond est intra-lobaire et intra-lobulaire et se draine dans le réseau sous-aréolaire et dans les collecteurs rétro-mammaires,

8 - vascularisation - lymphatique : le drainage lymphatique est centrifuge, de l’aréole vers les nœuds sub-mammaires, sub-scapulaires, thoraciques latéraux, thoraciques internes, axillaires, sub-claviers, supra-claviculaires mais également vers le droit de l’abdomen et le sein controlatéral (localisations controlatérales) : les collecteurs axillaires se divisent en 4 pédicules : thoracique latéral (contourne le bord inférieur du grand pectoral, aboutit aux nœuds para-mammaires), sub-scapulaire (rejoint les nœuds sub-scapulaires), rétro-pectoral (passe derrière les muscles pectoraux, sur le dentelé antérieur, et rejoint les nœuds inter-pectoraux ou apicaux), central (rejoint les nœuds centraux), les collecteurs rétro-mammaires comprennent : un pédicule transpectoral qui se draine dans les nœuds para-sternaux et intercostaux, un pédicule interpectoral qui rejoint les nœuds apicaux ou interpectoraux, situés entre le grand et le petit pectoral, les collecteurs para-sternaux forment 2 pédicules : transpectoral (traverse le grand pectoral et parcourt l’espace intercostal jusqu’au rachis : possibilité de métastases osseuses et pulmonaires) et infra-pectoral (contourne le bord inférieur du muscle), ces nœuds se drainent tous dans les nœuds sub-claviers,

9 - innervation : - Somatique : les 3ème, 4ème et 5ème nerfs intercostaux innervent : par leurs branches cutanées latérales la partie latérale du sein, par leurs branches antérieures, la partie médiale du sein, le 5ème innerve le mamelon, l’aréole et le mamelon présentent un plexus nerveux intra-dermique dense et riche en récepteurs du tact qui sont à l’origine des réactions glandulaires et sensorielles provoquées par la succion ; la sensibilité somatique emprunte la voie afférente de la sensibilité générale du tronc et atteint le thalamus. Celui-ci projette ces informations sur le cortex et l’hypothalamus qui induit la sécrétion de prolactine et d’ocytocine, - Végétative : elle provient des parties cervicale et thoracique du tronc sympathique,

Lame superficielle Lame prétrachéale Omo-hyoïdien Trapèze Sub-clavier Supra-épineux scapula Infra-épineux Grand pectoral Fascia pectoral Petit rond Petit pectoral Grand rond Nœud axillaire Fascia clavi-pectoro-axillaire Et ligt suspenseur de l’aisselle Grand dorsal Fascia superficiel et profond de l’aisselle Sub-scapulaire

A axillaire N musculo-cutané N axillaire N médian N radial N cutané médiale de l’avant bras Sub-scapulaire N ulnaire N cutané médiale de bras V axillaire

10 - conclusion : - rôle esthétique, féminité, - seins surnuméraires possibles sur une ligne allant de la fosse axillaire à la région inguinale, - cycle du sein (puberté, grossesse, cycle menstruel), - cancer du sein, - exploration : mammographie, galactographie, échographie, IRM, - voie rétro-mammaire dans la chirurgie cardiaque de la petite fille.