Émergence des bactéries multirésistantes : Les nouveaux défis pour les laboratoires de ville Pr. Marie-Hélène Nicolas-Chanoine Service de Microbiologie Hôpital Beaujon Faculté de médecine Denis Diderot Inserm U 773, Université Paris 7

Caractéristiques des labo de ville Polyvalence Nombre limité du type d’analyses pour le diagnostic infectieux : infections urinaires, cutanées, gynécologiques, …  expertise bactériologique pas prioritaire

coûts supplémentaires Cadre réglementaire Nomenclature pour des panels définis (coûts forfaitaires)  analyses supplémentaires en liaison avec la résistance (possiblement hors nomenclature-BHN)  coûts supplémentaires

Contexte (1) Harmonisation européenne des concentrations critiques (bases et hautes) avec une nette tendance à la baisse de ces concentrations. ex : céphalosporines de 3ème génération (C3G) et entérobactéries: 1 et 2 mg/l au lieu de 4 et 32 mg/l Pourquoi ? Exigences pharmacodynamique et pharmacocinétique des C3G : risque d’échec thérapeutique au regard de ces paramètres si souche catégorisée S quand CMI des C3G = 4 mg/l et pas de risque si CMI C3G =1 mg/l

Contexte (1) Pour les souches d’entérobactéries avec mécanismes de résistance aux C3G, CMI des C3G supposées être > 1 mg/l - Plus aucune nécessité de faire une lecture interprétative : lecture brute qui pousse au désinvestissement de l’apprentissage de la détection et de la reconnaissance des mécanismes résistance. - Mais toutes les C3G ne se valent pas au regard des mécanismes de résistance aux C3G Ex : entérobactéries hyperproductrices de cpase : R à céfotaxime et ceftazidime mais S au céfépime : donc continuer de tester plusieurs molécules de C3G (coût). Si toutes les C3G non testées, cela pousse à l’utilisation de molécules de réserve (carbapénèmes) possiblement non systématiquement testées dans lab de ville (coût)

Contradiction majeure Contexte (2) Formidable augmentation et, parfois, complexification de la résistance aux antibiotiques au sein des espèces bactériennes, les plus fréquemment responsables d’infections acquises en ville (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) Résistance aux antibiotiques = un vrai problème de santé publique. Demandes des autorités sanitaires : surveiller cette résistance implication des microbiologistes dans les réseaux de surveillance au moment même où les recommandations sont de ne plus s’occuper des phénotypes de résistance via la baisse des concentrations critiques Contradiction majeure

Où sont et quels sont les défis?

S. aureus résistant à la méticilline en ville : SARM communautaire pas un défi Facile à détecter sans test complémentaire (FOX). Sensible à diverses molécules autres que les glycopeptides (fluoroquinolones, rifampicine). Penser à tester le linézolide si infection grave (coût supplémentaire).

E. coli R aux C3G en « ville » et à l’hôpital Un vrai défi Difficile d’avoir des chiffres non biaisés sur la réalité du problème en ville. 2011, région parisienne : 6 % de sujets sains porteurs dans leur tube digestif de E. coli BLSE + (ICAAC 2011 Chicago) 2004 - 2006, Espagne, 7,3 % des bactériémies à E. coli survenues en ville sont dues à E. coli BLSE + (Rodrigues-Bano CID 2010 50 40-8). Données internationales EARSS sur les bactériémies à E. coli.

% de bactériémie à E. coli Distribution (%) des bactériémies à E. coli (19 692) en fonction du service où a été diagnostiquée l’infection et du phénotype de résistance (EARSS - France - 2005-2007) Service % de bactériémie à E. coli IR CTX R AMX S AMX Urgences 19 29 34 Pédiatrie <1 2 Obstétrique Médecine 28 30 Chirurgie 16 12 11 Hémato / Cancéro. 9 5 4 Réanimation 17 13 8

% de bactériémie à E. coli Distribution (%) des bactériémies à E. coli (19 692) en fonction du délai entre l’admission et le moment du diagnostic de l’infection et du phénotype de résistance (EARSS - France - 2005-2007) Jour % de bactériémie à E. coli IR CTX R AMX S AMX 1-2 jours 47 61 66 3-7 jours 12 10 11 2-3 semaines 18 16 15 > 3 semaines 23 13 8

Plusieurs mécanismes de résistance responsables de la résistance aux C3G chez E. coli Quelles molécules tester ? ? ? ?

E. coli hyper producteur de céphalosporinase À tester E. coli hyper producteur de céphalosporinase

E. coli producteur de BLSE (CTX-M-14) À tester E. coli producteur de BLSE (CTX-M-14)

E. coli producteur de BLSE (SHV-12) (Mesure des CMI FEP, TZP) E. coli producteur de BLSE (SHV-12)

E. coli producteur de BLSE (CTX-M-15) + autres mécanismes

C3G à tester céfotaxime, ceftazidime, céfépime pour les 2 grands mécanismes de résistance aux C3G chez E. coli au regard du traitement et de la surveillance de la résistance aux C3G Tester la céfoxitine pour détecter l’association de différents mécanismes de résistance aux C3G chez E. coli

% de bactériémie à K. pneumoniae Distribution (%) des bactériémies à K. pneumoniae (1,741) en fonction du service où été diagnostiquée l’infection et du phénotype de résistance (EARSS - France - 2005-2007) Service % de bactériémie à K. pneumoniae IR CTX S CTX Urgences 8 18 Pédiatrie <1 3 Obstétrique 1 Médecine 27 33 Chirurgie Hémato / Cancéro. 6 7 Réanimation 30 13

% de bactériémie à K. pneumoniae Distribution (%) des bactériémies à K. pneumoniae (1,741) en fonction du délai entre l’admission et le moment du diagnostic de l’infection et du phénotype de résistance (EARSS - France - 2005-2007) Jour % de bactériémie à K. pneumoniae IR CTX S CTX 1-2 jours 27 46 3-7 jours 12 20 2-3 semaines 26 19 > 3 semaines 35 15

Retour de voyages ….. Attention aux K. pneumoniae résistantes aux carbapénèmes : plusieurs mécanismes responsables de cette résistance … nouveau défi

1er mécanisme Effet de la production d’une β-lactamase CTX-M-15 et de l’altération de l’efflux et des porines sur la sensibilité aux β-lactamines chez Klebsiella pneumoniae Souche CMI (mg/L) FOX 8, >32 CTX 1, >2 CAZ 1, >4 IMP 2, >8 ETP 0,5, >1 Sauvage 2 0,06 0,125 0,007 Sauvage + CTX-M-15 128 16 0,03 Efflux + porines altérés 32 0,25 0,5 Efflux + porines altérés + CTXM-15 256 4 FOX : céfoxitine, CTX : céfotaxime, CAZ : ceftazidime, IMP : imipénème, ETP : ertapénème

2ème mécanisme: production de carbapénamase KPC (β-lactamase Classe A) IMP/21/S/2

Test de Hodge (hors nomenclature)

Carbapénémase OXA-48 (β-lactamase Classe D)

Carbapénèmes à tester Imipénème et ertapénème pour les 2 grands mécanismes de résistance aux carbapénèmes chez K. pneumoniae : CTX-M-15 + altération membranaire et carbapénémases au regard du traitement et de la surveillance de la résistance aux carbapénèmes Tester la céfoxitine pour détecter l’association de différents mécanismes de résistance aux carbapénèmes

La résistance bactérienne aux antibiotiques sera toujours un défi, pour tous les laboratoires de microbiologie de ville ou hospitaliers et pour toute la population

Devoir des microbiologistes = ne pas passer à côté des résistances qui conduisent à l’impasse thérapeutique et peut être bientôt Obligation de participer au contrôle de la dissémination des souches mulrirésistantes

Résistance aux quinolones chez E. coli et K. pneumoniae (et Salmonella) 2 niveaux de résistance haut niveau

E. coli haut niveau de résistance aux quinolones

Résistance aux quinolones chez E. coli et K. pneumoniae 2 niveaux de résistance haut niveau bas Niveau

E. coli bas niveau de résistance aux quinolones

Contexte (1) Accréditation des laboratoires (France et ailleurs) Norme ISO 15189. Modernisation de la bactériologie : Maldi-Tof, chaîne d’ensemencement, etc, etc mais rien de révolutionnaire pour la sensibilité aux antibiotiques.