TRAITEMENT MEDICAL DU RGO ET DE L’OESOPHAGITE Dr MADANI Dr MAMMERI XIIème Séminaire- Atelier National de formation en Hépato-gastroentérologie mai 2010

INTRODUCTION

 pas de lésions tissulaires  Fréquent et /ou prolongé DEFINITION DU RGO Definition: passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage à travers le cardia RGO physiologique RGO pathologique bref , après les repas  pas de symptômes  pas de lésions tissulaires  Fréquent et /ou prolongé  Symptômes typiques ou atypiques  Lésions muqueuse œsophagiennes

INTERETS clinique polymorphe Affection chronique : affecte la qualité de vie automédication physiopathologie complexe Bénigne dont l’évolution peut être grave (EBO ADK) problème de sante publique: fréquence ,coût (Europe de 8 à 10 Billion d’euros)., et le caractère indéterminé de la durée du TRT

La prévalence Variable selon (Afrique, Asie< Europe) Élevée mais difficile à apprécier:RGO asymptomatique / atypique Symptômes = 5,3à 20% au (-) 1*/S; 1,3 à 9 % quotidien Lésions = œsophagite = 25% des endoscopies( 1,2 -12% ) Complications:- sténose 0,1% - EBO : s/éstimé O,4% - ADK 0,0025%

Physiologie Dispositif anti-reflux Elément fonctionnel Rôle d’un sphincter interne rôle principale Rôle d’un sphincter interne rôle principale SIO Eléments anatomiques Rôle de sphincter externe rôle accessoire angle de His fibrs obliqs de la musclse tubérositaire, piliers du diaphragme Localisation intra-abdominale d'une partie du SIO

PHYSIOLOGIE  Hormonal : Gastrine La pression du SIO est influencée:  Hormonal : Gastrine Sécrétine, CCK, Glucagon,Œstrogène, AMPc , progestérone  Médicaments : le cisapride, Metochlopramide,Dompéridone Atropine, MorphineThéophylline ,anti-calciques dérivé nitre,anti-cholenergiques  Aliments : Alcool, Tabac, Caféine, Chocolat, Graisses,  Nerveux : - tonus de base = SNI - activité phasique = SNE = X

Quelles sont les bases physiopathologiques du traitement du RGO ???

PHYSIOPATHOLOGIE Défaillance du système anti-reflux Anomalies des contractions œsophagiennes  Résistance de la muqueuse œsophagienne Défaillance du système anti-reflux Secretion acide normale = agresseur Relaxations gastriques excessives Vidange gastrique ralentie

DÉFAILLANCE DU SYSTÈME ANTI-REFLUX En théorie, trois mécanismes distincts interviennent dans le RGO : les relaxations transitoires du SIO (RTSIO) la relaxation du SIO lors d'une augmentation de pression intra-abdominale, l'hypotonie prolongée du SIO.

DÉFAILLANCE DU SYSTÈME ANTI-REFLUX Les relaxations transitoires du SIO( RTSIO) s'observent chez le sujet sain et dans le RGO pathologique. Indépendante de la déglutition RTSIO definie relaxation sup à 10 sec s’associent à une ouverture plus rapide du SIO contemporaines d’une disparition de l’activité musculaire diaphragmatique. un phénomène réflexemettant en jeu un centre cérébral et une boucle sensitivomotrice vagovagale.

HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT HH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus oesophagien du diaphragme augmentant la fréquence des RTSIO si elle est volumineuse ,altére la clairance acide oesophagienne Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO Joue un rôle aggravant

La clairance œsophagienne: assurée par: : l'activité motrice oesophagienne et la sécrétion salivaire. Le rôle des bicarbonates salivaires ds la neutralisation de l'acidité résiduelle après reflux du flux de salive et de la fréq des déglutitions au cours du reflux sommeil: la fréq des déglutitions est basse sécrétion:salivaire est quasi nulle Les perturbations de l'activité péristaltique primaire sont déterminantes dans les conséquences du reflux et plus encore lors du tarissement du flux salivaire. Plus l'exposition acide est prolongée lésions d'oesophagite sévères en cas(EBO) :pression du SIO,

Composition du matériel de reflux L'hypersécrétion acide _un rôle mineur dans la pathogénie de l'oesophagite. envisagé si lésions résistent au TRT/ (IPPà doses habituelles Pepsine: rôle incertain. dans la survenue de lésions fréquence du reflux DGO chez oesophagite sévère et EBO+++ DÉFAILLANCE DE LA RÉSISTANCE MUQUEUSE OESOPHAGIENNE Le rôle joué par la résistance tissulaire apparaît clairement devant l’absence de corrélation entre l’importance pH-métrique du reflux et le degré de l’oesophagite

Ralentissement de la vidange gastrique existe chez 40 % des malades souffrant d’un RGO. favorise les RTSIO (par distension fundique) augmente le gradient de pression gastro-oesophagien. Des anomalies de mélange du contenu gastrique et/ou de distribution du contenu acide expliqueraient le caractère acide des épisodes de RGO La SGA est le plus souvent normale.

FACTEURS ALIMENTAIRES ET BOISSONS Les repas riches en graisses, le chocolat, les oignons, la consommation d'alcool augmentent l'exposition acide de l'oesophage. classer dans l'ordre décroissant suivant : café, vin rouge ou blanc ,bière, les « soft drinks » (Coca-Cola, Pepsi-cola , Dietcoke , Sprite), thé, limonades, lait. Le tabagisme aigu : la fréquence des épisodes de RT SIO et entrave la clairance oesophagienne / de la sécrétion salivaire

LA VISCÉROSENSIBILITÉ 6 % à 12,5 % des sujets adressés pour pH-métrie présentent un indice symptomatique > 50 % et ont une exposition acide normale Leur seuil de perception douloureuse était significativement abaissé par rapport aux sujets normaux et à RGO pathologique. classés dans le cadre de la dyspepsie sous le terme d'« œsophage hypersensible ». En l'absence de médicaments modificateurs de la sensibilité viscérale, les anti sécrétoires restent indiqués.

OBÉSITÉ ET RGO L’obésité évaluée par l’IMC: Ne pas favorise pas les symptômes de reflux ou Ne constitue pas FDR d’EBO chez les patients avec RGO symptomatique En revanche comme un FDR indépendant d’oesophagite sévère L’obésité évaluée par PA, ou syndrome métabolique (SM): L’obésité abdominale majorerait les symptômes de RGO Le syndrome métabolique semble être FDR d’oesophagite La graisse abdominale apparaît comme FDR indépendant d’EBO et SM majore sa longueur Obésité centrale serait l’élément déterminant du sur risque d’ADK de l’oesophage chez le sujet obèse.

RGO - HP Études nombreuses controversées HP peut exercé un effet protecteur (souche CAGa+) hypochlohydrie HP ↓ seuil de sensibilité oesophagienne Si HP+ éradiquer ou pas ?

QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ? FOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS Age > 50 ans Symptômes atypiques: A visée diagnostique Échec du traitement initial bien conduit Bilan préopératoire Signes d’alarme( +)

Quels sont les signes d’alarme ? signes de gravité : - Dysphagie - Odynophagie - Hémorragie ,anemie - AEG,AMG FOGD si nle  PH metrie si nle  test therapeutique

Classification de Savary RESULTAT DE L’ENDOSCOPIE normal Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4: ulcère Stade 4: sténose Stade 5: endobrachyoesophage

TRAITEMENT

Quels sont les objectifs du traitement? Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie Cicatrisation des lésions Prévention des récidives et des complications Traitement des complications

QUELLES SONT LES ARMES THÉRAPEUTIQUES? RHD Chirurgie Alginates Armes thérapeutiques IPP+++ Prokinétiques Antiacides Anti H2

Quels sont les conseils à donner à un malade souffrant d’un RGO ? Surélever le niveau du lit de 10 à 15 centimètres Pas de repas copieux surtout le soir Ne pas s’allonger immédiatement après un repas Diminuer le poids si surcharge pondérale Supprimer le tabac et l’alcool

Antiacides sont des mélanges de bases des sel (de mag et d’al) qui neutralise les ions H+. L’utilisation très répandue des antiacides de leur efficacité sur les symptômes il n’ont pas d’effet sur les lésions d’oesophagite (durée d’action brève), antiacides « à la demande » RGO modéré la sécurité d’emploi des antiacides au cours de la grossesse ils peuvent diminuer l’absorption intestinale de certains médicaments.

Alginates ils forment un gel visqueux qui surnage le contenu gastrique et protège la muq œsophagienne lors du reflux. doit être pris après le repas. distinguer :d’alginate seul (Gaviscon suspension) et celles contenant un antiacide (Gaviscon comprimé ,Topaalt). efficacité a été démontrée sur les symptômes mais pas sur les lésions d’oesophagite. prescrits « à la demande », pour soulager les symptômes de reflux intermittents.

PROKINÉTIQUES Il est logique de proposer des prokinétiques (RGO maladie motrice). Néanmoins pas d’effet sur le nombre de RTSIO Cholinergiques augmentent le tonus du SIO, ainsi que l’amplitude des contractions œsophagiennes. efficacité modérée effets secondaires sont nombreux Anti dopaminergiques périphériques Les effets du controversés efficacité dans le RGO probablement modeste.

PROKINÉTIQUES Benzamides substitués Métoclopramide Cisapride augmente le tonus du SIO l’amplitude et la vitesse de propagation des ondes oesophagiennes, ainsi que la vidange gastrique l’efficacité dans le RGO contradictoires, utilisation limitée: effets secondaires centraux Cisapride agoniste des récepteurs de la sérotonine de type 5-HT4 [ augmente la pression de repos du SIO et l’amplitude des contractions péristaltiques oesophagiennes et accélère laVG aussi efficace que (anti-H2) sur les symptômes et la cicatrisation des œsophagites [64 peu sévère. À la dose de 20 mg/j très bien toléré, peu d’effets indésirables: (une diarrhée, des coliques abdominales ou des céphalées sont parfois rapportées)

Antagonistes des récepteurs H2 CEMITIDINE, RANITIDINE, FAMOTIDINE Action antisécrétoire modéré , de duré moyenne Efficacité sur les symptômes et les lésions d’oesophagites Cicatrisation à dose standard après 6 à 8 semaine ~ 50% Tolerance pharmacologique : inhibition de la sécrétion acide diminue avec le temps  peut adapter à long cours Indication : forme modéré en absence d’oesophagite sévère

Inhibiteurs de la pompe à protons Oméprazole20mg, Lansoprazole30mg, Ésoméprazole40mg, Pantoprazole40mg Rabéprazole20mg les plus puissant Efficacité sur les symptômes et sur les lésion à court comme à long terme variation interindividuelle à faible dose de mopral Rechute après 6 sem d’ arrêt d’IPP > 50 % 15 % - 30 % des malades résistent +/- complètement au traitement Mécanisme de récidive ou de résistance Sécrétion acide non contrôlée ( ZE +++) Reflux non acide Altération de mécanisme de défense et de réparation Échappement nocturne > 1H

Quel IPP choisir ??

RGO sans oesophagite (dose quotidienne) Traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien (RGO) sans oesophagite: à court terme (2 à 6 semaines) ou à long terme (entretien en cas de rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du traitement) : il n’a pas été mis en évidence de différence d’efficacité entre les IPP. IPP RGO sans oesophagite (dose quotidienne) Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Ésoméprazole Rabéprazole Demi-dose pendant 4 semaines (pleine dose pour l’oméprazole),puis, éventuellement, traitement à la demande (à long terme)

Traitement de l’oesophagite par RGO (cicatrisation) : il n’y a pas en général de différence d’efficacité entre les IPP. Dans une étude, 40 mg/j d’ésomép ont été plus efficaces que 20 mg/j d’omép sur la cicatrisation au bout de 4 semaines. Mais la différence est minime et sa pertinence clinique discutable. IPP Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Ésoméprazole Rabéprazole Pleine dose pendant 4 à 8 semaines pour l’oméprazole, en cas d’oesophagite sévère résistante au boutde 4 semaines, passer à double dose pendant 4 semaines pour le pantoprazole, demi-dose en cas d’oesophagite légère

IPP Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Ésoméprazole Rabéprazole Traitement d’entretien et prévention des récidives de l’oesophagite par RGO : Après 6 mois de traitement, il n’y a pas en général de différence d’efficacité entre les IPP. Des résultats discordants ont été rapportés : une plus grande efficacité de l’ésoméprazole (20 mg/j) que du lansoprazole (15 mg/j) ou du pantoprazole (20 mg/j) ; une non-infériorité du pantoprazole (20 mg/j) comparé à l’ésoméprazole (20 mg/j). IPP Prévention des récidives d’oesophagite par RGO (dose quotidienne) Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Ésoméprazole Rabéprazole Demi-dose ou pleine dose au long cours (la dose minimale efficace doit être recherchée) pour le pantoprazole, toujours pleine dose en cas de récidive pour l’ésoméprazole, toujours demi-dose

Traitement des manifestation extra-digestive Les IPP n’ont pas d’AMM dans le soulagement de manifestations extradigestives isolées pouvant être liées à un RGO (ORL, toux chronique,asthme ou douleurs thoraciques d’origine non cardiaque) Il n’y a pas d’intérêt à les prescrire dans ces situations, sauf en cas de RGO documenté (par pHmétrie par exemple), mais non en traitement d’épreuve ou test thérapeutique.

Stratégie thérapeutique

TRAITEMENT INITIAL Symptômes de RGO Typiques et âge < 50 ans signe d'alarme(-) Atypiques ou âge > 50 ans ou signes d'alarme

Typiques et âge < 50 ans signe d'alarme(-) TRAITEMENT INITIAL Typiques et âge < 50 ans signe d'alarme(-) Oméprazole 20mg/j 4 semaines Inefficaces Rechute précoce Succès Arrêt du traitement Endoscopie

TRAITEMENT INITIAL Atypiques ou âge > 50 ans ou signes d'alarme Endoscopie Œsophagite Normale Symptômes atypiques Symptômes typiques Œsophagite non sévère Œsophagite sévère Complication IPP 20 mg 4 semaines IPP 40mg 8 semaines pH-métrie des 24 heures succès échec Contrôle endoscopique obligatoire arrêt dose

Quelle est la place du traitement au long cours ?

TRAITEMENT INITIAL Échec persistant Arrêt Adapter du traitement SUCCÈS ÉCHEC Arrêt du traitement Adapter le traitement Rechutes espacées Rechutes fréquentes Échec persistant Traitement intermittent Reconsidérer le diagnostic Traitement d'entretien Chirurgie

IPP en continu ou à la demande ? volume 7 ~ numéro 2 février 2008 minerva

Peut on poursuivre le traitement a base d’IPP au long cours sans risque ? L’hypochlorhydrie prolongée : risque néoplasique d’une prolifération microbienne gastroduodénale et de désordres métaboliques(fer et vit B12) ce risque théorique d’ADK gastrique et surtout l’atrophie gastrique ou la pullulation microbienne justifie la poursuite d’études pour établir une sécurité d’emploi des IPP au long cours. actuellement n’est pas recommandé de surveiller la gastrinémie et l’histologie gastrique chez les malades s/ IPP au long cours

Perspectives ?? Dans le domaine thérapeutique, les progrès devraient venir d’une meilleure connaissance de la physiopathologie du reflux et en particulier des RTSIO. études récentes: ont montré possibiite de réduire le nombre de RTSIO sans modifier la pression de repos du SIO, par des différentes molécules: l’atropine, la morphine ou les antagonistes de la cholécystokinine Le développement de nouvelles molécules agissant sur des récepteurs spécifiques comme les Récep de la CCK de type A pourrait ainsi enrichir notre arsenal médicamenteux, sous réserve bien sûr que ces molécules soient dénuées d’effets secondaires importants et bien tolérées à longterme. Des techniques de traitement endoscopique du RGO mises au point récemment comme la radiofréquence la suture ou la fundoplicature endoscopiques sont en cours d’évaluation. Si leur efficacité confirmée: revoir nos stratégies actuelles de prise en charge du reflux

CONCLUSION RGO = pathologie fréquente  Pb santé publique Physiopathologie multifactorielle Le diagnostic :souvent facile sauf manifestations atypiques. . la prise n charge doit etre rigoureuse et precoce +++si OE pour prevenir les complications La réduction de l'agression /Ac gastrique est est efficace ( IPP ++ ) mais ne guérit pas la maladie. Interet de nouvelles molecules qui agissent sur la Frq des RT SIO Les risques liés à la prise d’IPP au long cours ,non connus ,devants faire l’objet d’etudes plus poussées La chirurgie a des indications précises D’autres alternatives thérapeutiques sont en cours d’evaluation.

Merci