CRITERES DE CHOIX D’UNE ANTIBIOTHERAPIE Pr Th. MAY Mars 2008

Les antibiotiques Ce sont des médicaments particuliers dont la cible est un monde vivant doué d’une grande flexibilité et de mécanismes de défense très efficaces L’antibiothérapie n’est pas un simple « geste rassurant sans grandes conséquences qui met à l’abri des erreurs par défaut » (relation soignant-patient) Utilisation rationnelle nécessaire

Antibiotiques substances naturelles ou synthétiques inhibent ou détruisent les bactéries caractéristique chimique et mode d’action Bétalactamines : pénicillines, céphalosporines (1) Macrolides et apparentés : M, L, S, K (3) Aminosides, Cyclines(3) Quinolones (4) Polymyxines (2)

Critères de choix d’une antibiothérapie Hôte Antibiotiques Bactéries

Relation antibiotique-bactérie Souche sauvage, souche (multi)-résistante Mécanismes de résistance : pression de sélection, transmission interhumaine, transmission inter espèces Activité habituelle in vitro sur l’espèce incriminée CMI : bactériostase, CMB : 0.01 % survivants Activité in vitro sur la bactérie responsable : Antibiogramme (milieu solide, liquide) : S, I, R

Antibiogramme Souches S  probabilité succès thérapeutique Souche R  probabilité d’échec thérapeutique Souche I  évolution imprévisible (parfois succès thérapeutique : fortes concentrations locales, posologies accrues)

Mécanismes de résistance b-Lactamases Modification de protéines liant les pénicillines Diminution de perméabilité Surexpression d’efflux Pompe Antibiotique

Avant d’envisager une antibiothérapie Est-elle recommandée ? Exemple : Rhinopharyngite, bronchite aiguë, bactériurie asymptomatique Les prélèvements microbiologiques ont-ils été réalisés ? Exemple : hémoculture, ECBU, prlt génitaux ATB curative ou prophylactique

Six critères de choix d'un antibiotique TROIS CRITERES PRIMAIRES permettant un premier choix : 1°) Critère bactériologique 2°) Critère pharmacocinétique 3°) Critère individuel

1/ Critère bactériologique Choix en fonction du germe responsable et de sa sensibilité aux antibiotiques Exemples : PFLA et pneumocoque : amoxicilline Peau et staphylocoque : péni M Inf. urinaire et entérobactéries : quinolones Otite et pneumocoque, haemophilus : amox + ac. clav Méningite et méningo, pneumo, haemophilus : C3G

2/ Critère pharmacocinétique Choix en fonction du site infectieux et de la diffusion des antibiotiques à son niveau Exemples Otite et bêtalactamine Prostate et quinolones Os et quinolones Diffusion intracellulaire et cyclines

3/ Critère individuel Choix en fonction du malade et de son terrain et du contexte médico-social. Exemples : Grossesse et bêtalactamines Ins. hépatique et quinolones Allergie immédiate ou retardée Ins rénale et aminosides Contexte social, otite et ceftriaxone IM

Six critères de choix d'un antibiotique TROIS CRITERES SECONDAIRES permettant un choix plus sélectif : 4°) Critère toxicologique 5°) Critère écologique 6°) Critère économique

4/ Critère toxicologique Choix en fonction inverse des risques de toxicité Exemples Fluoroquinolones et personnes âgées : manifestations neurologiques Pristinamycine et manifestations digestives Fluoroquinolones et manifestations articulaires Télithromycine et manifestations cardiaques

5/ Critère écologique Choix en fonction inverse du pouvoir de sélection de souches résistantes Exemples : Quinolones et entérobactéries Amoxicilline et pneumocoque Rifampicine et tuberculose Ce risque est d’autant plus élevé que les posologies sont faibles et le traitement prolongé

6/ Critère économique Choix en fonction inverse du coût du traitement Exemples de coût de traitement journalier Générique amox : 1 € Amoxicilline : 1,3 € Cefuroxime-axétil : 3 € Ceftriaxone : 10 € Telithromycine : 7 € Doxicycline : 1 € Levofloxacine : 5 € Peflacine monodose : 15 €

Suivi d’une antibiothérapie Réévaluation régulière à J3 Désescalade après résultat antibiogramme Analyse de l’échec