1 S Matheron TRT5 24 mars 2006 Prise en charge tardive Quels sont les traitements et le suivi médical recommandés ? S Matheron Hôpital Bichat-Claude Bernard

2 S Matheron TRT5 24 mars 2006 Prise en charge tardive I.Quels patients ? - Adultes - dont les femmes enceintes (population dont on ne traitera pas ici, compte tenu du temps imparti,bien que la problématique soit importante) II.Conséquences du caractère tardif de la prise en charge III.Facteurs prédictifs de lefficacité de la prise en charge, dont le traitement Recommandations « quel choix, quelle séquence de traitement pour une efficacité optimale, pour une réduction des toxicités ?

3 S Matheron TRT5 24 mars 2006 I - Quels patients ? Notification obligatoire –51% des cas dépistés au moment du sida –27 % des cas de sida surviennent chez des personnes non traitées –Risque de prise en charge tardive OR = 1,8 [1,5-1] chez les étrangers / Français OR = 3,0 [1,5-1] chez les hétérosexuels / toxico Retard au dépistage Retard aux soins

4 S Matheron TRT5 24 mars 2006 II - Conséquences du caractère tardif de la prise en charge Déficit immunitaire sévère = IO : régissent le pronostic à court terme Diagnostic, traitement curatif, prophylaxie des rechutes Prophylaxie primaire Charge virale plasmatique élevée 1 - Conséquences sur la survie 2 - Conséquences sur le choix, les modalités et les effets du traitement ARV Urgence ? Choix des molécules Efficacité Tolérance Observance Suivi

5 S Matheron TRT5 24 mars Conséquences sur la survie FHDH Courbe de survie chez les patients présentant ou non une prise en charge tardive (6 premiers mois de suivi) –Chez patients avec CD4 200/mm3 ou sans SIDA

6 S Matheron TRT5 24 mars Conséquences sur le choix, les modalités et les effets du traitement ARV a)Indication thérapeutique rapide voire urgente –Annonce du diagnostic –Instauration du traitement 1.Priorité à la prise en charge des IO accessibles à un traitement curatif –Évaluer lefficacité et la tolérance (3-4 semaines) 2.Mise en place du traitement préventif des IO (prophylaxie Iaire et IIaire) 3.TTT ARV »Interactions médicamenteuses »Toxicité additive »Tolérance clinique »Observance plus difficile

7 S Matheron TRT5 24 mars 2006 III - Facteurs prédictifs de lefficacité de la prise en charge Efficacité de la prise en charge et du traitement curatif et préventif des IO Facteurs prédictifs de progression sous HAART 1.CD4 à J0 2.ARN à J0 3.HAART –Puissance : réponse virologique et CD4 initiale (M6) –Tolérance –Préparation au traitement »adhésion, observance

8 S Matheron TRT5 24 mars 2006 Facteurs pronostiques sous HAART* 1.Nombre de CD4 à J0 –Risque de progression au SIDA ou de décès sous traitement (par rapport à CD4 < à 50/mm3) -0,74 si CD4 entre 50 et 99 -0,52 si CD4 entre 100 et ,24 si CD4 entre 200 et ,18 si CD Charge virale à J0 –Pronostic meilleur si ARN < cp/ ml Egger M. et coll. Prognosis of HIV-1 patients starting highly active antiretroviral therapy : a collaborative analysis of prospective studies. Lancet 2002 ; 360 :

9 S Matheron TRT5 24 mars 2006 Baseline CD4 count predicts CD4 count after 4 years (n=985) P<0.001 for comparisons between groups Augmentation de 100 CD4 à M6 Patients avec CD4 > % à M % à M12 Etudes de cohorte -Europe -France -Suisse

10 S Matheron TRT5 24 mars 2006 Facteurs pronostiques sous HAART Efficacité initiale du traitement : –prédictive de la réponse immuno-virologique et clinique durée intensité –objectif < - 1 log à M1 < 400 copies à M3 < 50 copies à M6

11 S Matheron TRT5 24 mars 2006 Facteurs prédictifs de lefficacité de HAART 3.Importance de la préparation au traitement Initiation du traitement ARV dans le calme Psychologique Médical –IO contrôlées Médicamenteux –Limiter le risque dinteractions médicamenteuses –Limiter le risque dintolérance par toxicité additive –Limiter le risque de non observance 4.Importance dune adhérence optimale

12 S Matheron TRT5 24 mars 2006 Choix Thérapeutique Initial Décision essentielle pour l avenir thérapeutique du patient Objectif du premier traitement : rendre la CV indétectable au seuil le + bas et le + rapidement possible Pour optimiser la réponse immunovirologique, le traitement initial doit être : 7 suffisamment puissant, associant 3 médicaments 7à administration simple 7bien toléré

13 S Matheron TRT5 24 mars 2006 Associations recommandées pour un premier traitement antirétroviral Stratégie induction – maintenance en cours dévaluation Traitement ARV renforcé à la phase initiale, puis HAART classique

14 S Matheron TRT5 24 mars 2006 Stratégie induction – maintenance Traitement ARV renforcé à la phase initiale, puis HAART quadrithérapie par AZT/3TC/EFV/NFV non supérieure à trithérapie AZT/3TC/EFV (ACTG 384) mais: - IP choisi non optimal - CD4 médian = 278/µl 2 NUC/IDV/NFV < 2NUC/IDV < 2 NUC/IDV/EFV (Fischl, JID, 2003) –CD4 médian = 161/µl –Incidence plus élevée deffets secondaires –Réponse CD4 id dans les 3 groupes –Pb: IP non boostée, choix du NFV Essai ANRS « APOLLO» –Intensification initiale par lenfuvirtide dune trithérapie de première ligne (Truvada/Sustiva ou Truvada/Kaletra) –CD4 < 150/µl

15 S Matheron TRT5 24 mars 2006 Essais thérapeutiques QS éthique de lévaluation de nouvelles molécules –Après avoir assuré prise en charge recommandée avec schémas validés –Les essais Induction – maintenance

16 S Matheron TRT5 24 mars 2006 Surveillance Renforcée –Risque de mortalité élevé (6 premiers mois ++) –Toxicités additives (HAART + IO) –Difficultés dobservance (HAART + Ttt IO) –Risque de reconstitution immunitaire clinique et biologique rapprochée à la phase initiale (+hospitalisation) J8-J15- M1 M1, M2, M3, /3 mois