DEMARCHE ETHIQUE

ESPACE DE REFLEXION ETHIQUE CH EURE-SEINE EVREUX DEMARCHE ETHIQUE LEROY DOMINIQUE CDS ESPACE DE REFLEXION ETHIQUE CH EURE-SEINE EVREUX

SYSTEMES DE VALEURS DEMARCHE ETHIQUE CAS CONCRET CONCLUSION

Donner du SENS aux pratiques de soins S’interroger sur ses pratiques professionnelles, la finalité du soin Dépasser ses certitudes, les relativiser Prendre conscience de sa responsabilité

Pour le patient  Respect des droits des patients  Réponse aux principes de bienfaisance, de justice, d’autonomie  Garantie de non arbitraire et de collégialité Continuité et Qualité des soins Pour les équipes  Sécurité des soins  Préservation des équipes (cohésion d’équipe, prévention du «burn out»)  Enrichissement professionnel

ΠLES SYSTEMES DE VALEURS DIAPOSITIVE DE TRANSITION Dr A.L.

PATIENT Système de valeurs

PATIENT Système de valeurs PRINCIPES ETHIQUES Autonomie BienFaisance BienTraitance Non-MalFaisance Justice PATIENT Système de valeurs

PATIENT Système de valeurs SOIGNANT SOIGNANT Système de valeurs Autonomie BienFaisance BienTraitance Non-MalFaisance Justice PATIENT Système de valeurs

Règles Professionnelles PATIENT Système de valeurs Déontologie Règles Professionnelles Autonomie BienFaisance BienTraitance Non-MalFaisance Justice SOIGNANT Système de valeurs PATIENT Système de valeurs

Règles Professionnelles PATIENT Système de valeurs Déontologie Règles Professionnelles Autonomie BienFaisance BienTraitance Non-MalFaisance Justice SOIGNANT Système de valeurs PATIENT Système de valeurs Droit Morale

Règles Professionnelles PATIENT Système de valeurs CADRE DE REFLEXION Déontologie Règles Professionnelles Autonomie BienFaisance BienTraitance Non-MalFaisance Justice SOIGNANT Système de valeurs PATIENT Système de valeurs Droit Morale Philosophie

DIAPOSITIVE DE TRANSITION  LA DEMARCHE ETHIQUE A- les principes B- en pratique DIAPOSITIVE DE TRANSITION

DEMARCHES ETHIQUES CONSENSUELLES Méthode de Démarche de Décision Éthique (DDE) J.M. GOMAS Analyse d’un conflit en éthique clinique F. QUINCHE reprend le schéma argumentatif de S. TOULMIN La démarche réflexive et interdisciplinaire J. SAINT-ARNAUD Paradigme pour une démarche éthique en SP P.VASSAL, F. CHAPUIS et N. KOPP Outil d’aide à la prise de décision V. PEROTIN, UMSP CHU Montpellier

DEFINITION Élaboration, en équipe multidisciplinaire, de façon consensuelle, dans une situation donnée, d’une proposition de projet de soins qui convient à tous et à chacun, en réponse à une question précise

A- LES PRINCIPES Réunir toute l’équipe Identifier le(s) problème(s) Paradigme pour une démarche éthique en Soins Palliatifs P.VASSAL, F. CHAPUIS et N. KOPPP A- LES PRINCIPES Réunir toute l’équipe Identifier le(s) problème(s) Analyse multidimensionnelle du problème Élaborer une décision Appliquer la décision prise Réévaluation

(1) Réunir toute l’équipe MULTIDISCIPLINARITE Ensemble des personnels représentés, avec notion de collégialité au sens de la loi Léonetti « La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile….. » Décret d’application JORF n°32 du 7 février 2006 page 1974 texte n° 33 Décret n° 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)

(1) Réunir toute l’équipe INTERDISCIPLINARITE Pour aboutir à un CONSENSUS D’ÉQUIPE DEFINITION « accord entre plusieurs personnes » au sens de consentement ou entente, tacite ou explicite, quantifiable, non mesurable N’est PAS la majorité En éthique clinique è Un mode de délibération, une procédure de recherche de consensus d’équipe interdisciplinaire è Le résultat d’une telle procédure : la décision consensuelle

CONSENSUS D’EQUIPE AVANTAGES ECUEILS Perdre les objectifs Limites personnelles Limites de l’Interdisciplinarité Les faux consensus (mous, paresseux, ..) Les désaccords (=/= veto) Dé-responsabilité collective Volontariat Engagement Position commune / adhésion individuelle Consensus Pragmatique Indice de cohésion, maturité d’une équipe Responsabilité partagée

CONSENSUS D’EQUIPE DEFINITION : Élaboration en commun d’une décision à laquelle chacun « adhère » concernant le patient donné dans un contexte bien défini selon Habermas, « Dans les argumentations, les participants doivent partir du fait qu’en principe tous les concernés prennent part, libres et égaux, à une recherche coopérative dans laquelle seule peut valoir la force sans contrainte du meilleur argument. » Ehique de la discussion (Habermas) — Principe de la délibération — Bonne foi des participants (mettre hors-jeu intêréts et enjeux de pouvoir) — Souci de la vérité et de l’objectivité — = principes des comités d’éthique

2) IDENTIFIER le(s) problème(s) Pour les professionnels de santé, conflit entre - le respect du droit de la personne soignée (autonomie) et - le respect des décrets régissant les professions de santé et le code de déontologie médical (obligations professionnelles, bienveillance). Autre problématique  : un désaccord au sein de l’équipe soignante sur les attitudes à prendre

(3) ANALYSE MULTIDIMENTIONNELLE du problème analyse clinique de la situation, « Contexte » analyse des FAITS tenant compte des aspects juridiques, déontologiques et autres dimensions (DEVOIRS, VALEURS) suivie d’une analyse éthique guidée par la singularité du contexte du patient :  concertation, argumentation, délibération

Bien analyser le CONTEXTE et les faits pertinents anamnèse Données médicales : Antécédents, faits cliniques, diagnostics, éléments pronostiques Données issues des soignants Diagnostic infirmier Données d’autres soignants Données psychologiques Données socio familiales

Chaque élément du CONTEXTE Patient : (métier, état civil), antécédents, etc., état physique, psychologique, tenant compte de son histoire, du vécu de la maladie, la représentation qu’il se fait des soins proposés, du sens qu’il donne à sa maladie ce qui déterminera son adhésion et sa participation à sa prise en charge, etc. Maladie Diagnostic, Pronostics, Traitements, … Entourage, familial ou proche, personne de confiance, présent, aidant ou pas, Mode de vie, environnement du patient au domicile ou en institution, etc

Le point de vue des différents acteurs La demande du patient, son avis Les points de vue de la famille, des proches Les points de vue des soignants

Le point de vue des différents acteurs La demande du patient, son avis quelle est sa demande ? selon quelle formulation, quels termes employés, qu’est-ce qui a motivé cette demande ? cette demande a t-elle évolué dans le temps ? en lien avec quel événement ? comment et par qui a été recueillie cette opinion ? le sujet est-il compétent ? (comprend-il les informations données ? a t-il conscience de sa demande? d’autres choix possibles ?)

Le point de vue des différents acteurs  Les points de vue de la famille, des proches les questions qu’ils posent, quelles informations ont-ils ? quelle souffrance est exprimée ? quels désirs sont exprimés ? l’existence de conflits familiaux, de points de vue qui s’opposent ? la nature de leurs relations avec le patient, l’influence de pressions familiales ?

« La décision prend en compte : les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches. » Loi Léonetti

Le point de vue des différents acteurs  Les points de vue des soignants : les antécédents de cette situation leur relation avec le patient (ancienneté, émotions…) à quelles valeurs font-ils référence? (professionnelles, déontologiques, légales, morales, personnelles, religieuses…)

Synthétiser et confronter les points de vue  CONCERTATION  ARGUMENTATION  DELIBERATION

Habermas, « Dans les argumentations, les participants doivent partir du fait qu’en principe tous les concernés prennent part, libres et égaux, à une recherche coopérative dans laquelle seule peut valoir la force sans contrainte du meilleur argument. »

Les PRISMES d’Analyse

(4) Élaborer une DÉCISION Différents SCENARIIS Prise de DECISION

(4a) Élaborer une DÉCISION Élaborer différents SCENARIIS  Énoncer les raisons de cette option  quel fondement éthique  quelles réserves  complications prévisibles  éléments de suivi et d’évaluation

(4a) Élaborer une DÉCISION DIALOGISATION

RECTO

VERSO

Élaborer différents scénarii Scénario 1 Énoncer l’hypothèse Argumenter Raisons Fondement éthique *- - - - - - - * - - - - - - * - - - - - - - * - - - - - - - Prévoir les conséquences et émettre des réserves Suivre et (ré)évaluer Scénario 2 Énoncer l’hypothèse Argumenter Raisons Fondement éthique *- - - - - - - * - - - - - - * - - - - - - - * - - - - - - - Prévoir des conséquences et émettre des réserves Suivre et (ré)évaluer

(4b) Élaborer une DÉCISION  Quel scénario retenir ? TESTS DE COHERENCE Conformité avec le DROIT Test de la PUBLICITE Test du TEMPS À l’issue de l’analyse, nous avons opté pour la manière de procéder qui nous paraît la meilleure car elle sert le mieux ou dessert le moins les valeurs en jeu. Mais, quelques vérifications supplémentaires s’imposent pour vérifier la cohérence de notre choix. (i) Le test de la conformité avec le droit Nous commencerons par analyser notre choix par rapport aux lois pertinentes. Des décisions peuvent être à la fois morales et illégales, ou légales et immorales, mais en général les décisions morales sont légales. Lorsqu’une décision est illégale nous devons savoir que sa mise en œuvre pourra entraîner des sanctions. (ii) Le test de la « publicité » Nous avons tous tendance à prendre des décisions « secrètes », que nous n’aurions pas prises si nous avions été sûrs qu’elles seraient connues d’autrui ou portées à la connaissance du public. Lorsqu’une décision ne peut être portée à la connaissance d’autrui, nous estimons qu’elle n’est pas éthique. (iii) Le test du temps Les émotions surgissent brutalement dans les conflits. Ce sont des réactions soudaines de rejet ou d’adhésion. Elles sont très fréquentes dans les conflits moraux. Et parce qu’elles sont souvent profondément inconscientes et irrationnelles, les décisions prises sous leur emprise risquent d’être peu judicieuses. Étant donné que souvent les émotions perdent rapidement de leur intensité, nous devrions nous demander si nous prendrions la même décision avec un recul de quelques heures ou de quelques jours, le temps que les émotions s’apaisent. Si la réponse est négative, la solution choisie n’est probablement pas la bonne. À qui rend-on service ?

(4b) Élaborer une DÉCISION  Quel scénario retenir ? TESTS DE COHERENCE Conformité avec le DROIT Test de la PUBLICITE Test du TEMPS

RECTO

(4c) Élaborer une DÉCISION PRISE DE DECISION  Quel scénario retenu ? * Date de la décision : ……………… * Quels arguments sont privilégiés ? * Pourquoi ? * Qui assume la responsabilité de la décision ? * Qui met en œuvre la décision ? Qui fait quoi ? * Éléments de suivi

VERSO

(5) Appliquer la décision prise TRAÇABILITÉ des décisions prises La décision doit être « motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits au dossier du patient » LOI dite Léonetti 22 avril 2005 La procédure collégiale, exigée par la loi, définie par l’article R.4127-37 II du code de déontologie médicale

(5) Appliquer la décision prise TRAÇABILITÉ des décisions prises écrites, datées, signées INFORMATION au Patient, Pers. Confiance, .. RESPONSABILITE MEDICALE

(6) RÉÉVALUATION Évaluation et Traçabilité Régulières - de la situation du patient - des interventions - des réunions - etc ….

B) En Pratique INTERDISCIPLINARITE IDENTIFICATION du ou des problème(s) posé(s) et des enjeux éthiques Importance du CONTEXTE Mise en LIEN des faits, des conclusions, de leurs raisons (justifications) et fondements (valeurs, principes) selon différents scenarii

DIAPOSITIVE DE TRANSITION DEMARCHE ETHIQUE Cas Concret DIAPOSITIVE DE TRANSITION Dr A.L.

Mme X, 69 ans, en Réadaptation ATCD : Diabète, Insuffisance Rénale en réadaptation après un AVC avec pour objectifs è retrouver une certaine autonomie è pour permettre un retour à domicile absence de compliance à la réadaptation et de collaboration avec l’équipe soignante. A la fin du séjour prévu : *récupération fonctionnelle médiocre *ne pas permet pas le retour à domicile Séjour est prolongé pour organiser un retour à domicile avec une aide suffisante

Mme X peine à trouver cette aide à domicile et refuse un placement en EMS (établissement médico-social). Le séjour en réadaptation, inadapté, ne peut plus se prolonger.  soit retour à domicile  soit transfert en EMS

1) Question ? PAS retour à domicile car aide insuffisante pour l’impotence fonctionnelle (principe de Bienfaisance) donc transfert en EMS car prolongation séjour en réadaptation inadapté mais refus de la patiente (principe d’Autonomie)

Le point de vue des différents acteurs La demande du patient, son avis : Retour à domicile Les points de vue de la famille, des proches : inconnu Les points de vue des soignants : Transfert en EMS

Élaborer différents scénarii Scénario 1 Énoncer l’hypothèse RAD Argumenter Raisons Fondement éthique *-Fin séjour * Justice * souhait patiente * Autonomie * malgré mise en danger Maltraitance ? Prévoir les conséquences et émettre des réserves Possibilités d’aide ? Suivre et (ré)évaluer Scénario 2 Énoncer l’hypothèse EMS Argumenter Raisons Fondement éthique *- Fin séjour * Justice * État Fctel * Bienfaisance * malgré refus ? * Compétence éthiq ? Prévoir des conséquences et émettre des réserves Raisons du refus ? Amélioration Suivre et (ré)évaluer

DIAPOSITIVE DE TRANSITION CONCLUSION DIAPOSITIVE DE TRANSITION Dr A.L.

La démarche décisionnelle, lors d’un conflit potentiel ou réel de valeurs doit prendre en compte plusieurs niveaux successifs d’analyse : la loi et les règlements, la déontologie médicale, la morale et l’éthique. Identifier les différentes valeurs éthiques en présence au cas par cas dans un CONTEXTE SINGULIER La réponse tient compte de tous ces aspects et se trouve aux confins de la clinique, de la philosophie et de la conception que chacun a de la dignité.

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