De l’EPP 99 à l’EPP 2006 - Perspectives…. Rôle de la HAS dans l’EPP AEU pédagogie Lyon le 25 janvier 2007 Dr Marielle Lafont - HAS – SEP - Mission Formation

Plan de l’intervention L’EPP….. Une histoire, une finalité : permettre l’amélioration des pratiques et de la qualité des soins II. Un contexte réglementaire III. Un cadre : l’EPP intégrée Rôle de la HAS et des acteurs de l’EPP Validation de l’EPP VI. Un cadre méthodologique

De l’évaluation médicale à l’EPP... I. EPP : Une histoire De l’évaluation médicale à l’EPP... ANDEM 1990 Les recommandations professionnelles, l’audit, les PAQ, RMO…. Expériences professionnelles médicales et paramédicales….. ANAES 1997 Décret EPP de décembre 1999 - médecins libéraux Loi de mars 2002 Loi de santé publique du 9 août 2004 – Formation continue Loi du 13 août 2004 HAS 2005 Décret EPP du 14 avril 2005 Décision HAS du 12 juillet 2005

L’EPP : objectifs, finalité « Elle a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques. » Décret du 14 avril 2005

L’évaluation des pratiques Une nécessité, l’acceptabilité et la faisabilité : entraîner l’adhésion des professionnels, ouvrir, diversifier, valoriser, séduire... Un critère obligatoire : la validité Un principe de réalité et d’efficacité : l’EPP en groupe ou équipes Une approche formative.

L’évaluation des pratiques Une finalité : Améliorer les pratiques et la qualité des soins, Rapprocher la pratique professionnelle de la pratique  attendue pour les patients, Réguler le système de santé. Un challenge : l’obligation pour tous les médecins. Une finalité : l’EPP intégrée à la démarche médicale Une démarche professionnelle implicite : un existant à reconnaître : FMC, groupes de pairs, de qualité, d’audits, d’échanges de pratiques, revues de dossiers, revue morbi- mortalité, réseaux de santé, réunions de concertation multidisciplinaires en cancérologie…

II. L’EPP : cadre réglementaire Validation de l’obligation Loi du 13 août 04 Participation à une procédure ou un programme d’évaluation des pratiques proposés par des organismes agréés

Aspects réglementaires 13 Août 2004 : loi de l’assurance maladie Évaluation individuelle des pratiques obligatoire pour tous les médecins - Art 14 Décret d’application du 14 avril 2005 Décision de la HAS de juillet 2005

Un cadre méthodologique L’EPP : définition Un cadre méthodologique « Elle consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques » Décret du 14 avril 2005

EPP en médecine libérale 2005/2006 Décret 4/05 1999/2005 Décret 12/99 Obligation individuelle d’EPP EPP en groupes surtout Généralisation EPP individuelle Volontaire - Expérimental 7 à 8000 médecins engagés EPP Continue - intégrée Méthodes et démarches validées Approches diversifiées EPP Ponctuelle Audit URML/MH/CME OA/CME/URML URML/MH EPP formative EPP formative

III. PROCESSUS en médecine ambulatoire

L’évaluation des pratiques professionnelles intégrée, au quotidien, en médecine ambulatoire

Processus de prise en charge (simplifié) Médecin - patient Pharmacien, autres spécialistes … Les acteurs Autres acteurs de soins Médecin Patient Secrétariat Prise de RDV Gestion du dossier Interrogatoire Examen du patient Examens complémentaires (Labo. Rx) Décision médicale : Traitement, orientation spécialisée Suivi Hospitalisation

Quelques scènes de la vie quotidienne Les acteurs Les acteurs Médecin Médecin - - patient patient Secrétariat Secrétariat Secrétariat Secrétariat Médecin Médecin Médecin Médecin - - patient patient Pharmacien, autres Pharmacien, autres Patient Patient Médecin Médecin - - patient patient Patient Patient Autres acteurs de soins Autres acteurs de soins spécialistes … spécialistes … Prise de RDV Gestion du dossier Interrogatoire Examen du patient Examens complémentaires (labo,Rx) Décision médicale Traitements Orientations spécialisées Suivi Suivi Hospitalisation Hospitalisation

Processus de prise en charge (simplifié) vers une EPP intégrée au cabinet Médecin - patient Pharmacien, autres spécialistes … Les acteurs Autres acteurs de soins Médecin Patient Secrétariat Prise de RDV Gestion du dossier Interrogatoire Examen du patient Examens complémentaires (Labo. Rx) Décision médicale : Traitement, orientation spécialisée Suivi Hospitalisation Prescriptions (Lisibilité, Information, compréhension, observance …) Pertinence des prescriptions, des actes Consentement éclairé Risques liés aux soins Risques professionnels  Protocoles Pertinence des examens Réflexion B/R Risques : Radioactivité.. Disponibilité du dossier Données administratives/ médicales Confidentialité Gestion des documents (système d’information)  Pertinence des admissions Évènements indésirables : iatrogénie, risques infectieux Accès au cabinet  Gestion des RDV, des urgences   Informations données au patient Actualisation des données administratives et médicales   REMINDERS CEPP Indicateurs EBM MRP Processus-Protocoles Pertinence RMM Évaluation des Pratiques (méthodes-outils) Hygiène (formation, équipement, protocoles …) Gestion des déchets (substances et matériels dangereux), sécurité des personnes...

EPP en groupe (Démarches d’EPP) L’EPP peut être mise en œuvre, en dehors du cabinet, dans le cadre d’échanges avec des pairs et s’intégrer secondairement dans l’exercice quotidien. - RCP - Réseaux de santé - Visites académiques Groupes d’échanges de pratiques - FMC/EPP

Les acteurs de l’EPP

EPP : Amélioration des prises en charge Rôle de la HAS  Aider les professionnels à mettre en œuvre la démarche  Encourager les professionnels à s’approprier la démarche qu’ils feront vivre

EPP : Amélioration des prises en charge Rôle de la HAS Inciter les professionnels à travailler sur des démarches pluriprofessionnelles …car orientées sur les prises en charge

Rôle de la HAS dans l’EPP Responsable de la mise en œuvre Rédaction d’un cahier des charges (modalités d’EPP et degré d’engagement suffisant) Agrément des organismes Formation et habilitation des médecins habilités Procédure de contrôle Rapport annuel Décret du 14 avril 2005

Rôle de la HAS dans l’EPP Élaboration de méthodes et démarches validées… Élaboration des modalités : validation de l’EPP, EPP en ES, contrôle des évaluations proposées par les OA..

Des méthodes validées L’audit clinique et l’Audit Clinique Ciblé (ACC) La revue de pertinence des soins Le chemin clinique La revue morbi-mortalité La MSPS (maîtrise statistique des processus en santé)

Des démarches validées Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (RCP) Les groupes d’analyse de pratiques entre pairs Les réseaux de santé La visite académique Les indicateurs de performance

Partenaires institutionnels CNFMC, CRFMC URML CME ORDRE : national, régional, départemental Un Groupe Contact…..

Les règles du jeu… Un Groupe Contact….. Charte OA/URML ? Charte CME/URML ?

Médecin Cabinet ES Réalisation de l’EPP Auto organisation OA (+/- CME, URML, MH, MEE)

En groupes ou en individuel Médecin libéral Cabinet En ES URML Coordination Information Auto organisation MH/URML/CME Programmes d’OA/CME Réalisation de l’EPP En groupes ou en individuel

Médecin libéral Cabinet ES URML Attestation à l’URML MH OA Attestation à l’URML Certificat adressé au CRFMC Attestation quinquennale délivrée par le CDOM

OA Praticien salarié ES Public ES Autres… CME coordonne Autres EPP CME valide + avis Médecin Expert Extérieur Décret du 15 mai 06 OA Validation individuelle automatique CME coordonne Certificat adressé au CRFMC Attestation quinquennale délivrée par le CDOM

V. Validation de l’EPP

Critères de validation Le MH/MEE ou l’OA doivent, pour valider, répondre positivement aux quatre critères (quel que soit le stade de la roue de la qualité)

VI. Approches et principes de l’EPP

Les principes d’un projet d’évaluation / d’amélioration des pratiques Le choix d’un sujet porteur de potentialités d’amélioration – des objectifs de qualité bien définis L’analyse de l’organisation et des pratiques Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes) La définition d’objectifs d’amélioration La conduite d’amélioration La mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs)

Les approches de l’EPP Pratique attendue Comparaison EBM Approche basée sur un référentiel (audit – sur dossiers ou à partir de questionnaires patients -, revue de pertinence des soins,) Approche par processus (chemin clinique) Approche par problèmes (méthode de résolution de problème, analyse de la mortalité et morbidité) Approche par indicateurs (suivi dans le temps, benchmarking...) EBM Analyse décisionnelle

Les approches de l’EPP

Pour conclure…

EPP : Amélioration des prises en charge  « Whatever we mesured, we tend to improve » Nous avons tendance à améliorer ce que nous mesurons DC Leach. Quality in Health Care 2001  « La qualité n’est jamais un accident ; c’est toujours le résultat d’un effort intelligent » John Ruskin essayiste anglais (1819-1900) cité dans Archives of Internal Medicine 2005 ; 165 :1455

EPP : Amélioration des prises en charge BERWICK  JAMA 2005 ; 293 : 2384 « To err is human » IOM. Avec 5 ans de recul l’évaluation des médecins permet les constats suivants : Complexité de l’exercice médical Individualisme, autonomie professionnelle des médecins Craintes sur l’utilisation des données Déficit de leadership Déficit d’accompagnement financier 5 défis à relever

EPP : Amélioration des prises en charge Les 9 conseils du Dr Donald M. BERWICK (1) Simplifier. L’amélioration de la qualité n’a pas vocation à être compliquée Complexity is waste Attacher toute l’importance souhaitable à la notion d’équipe Uncooperativeness is waste Etre pragmatique quand il s’agit de mesurer (d’évaluer) Too much counting is waste Limiter les aspects organisationnels au strict minimum Dependency is waste Ne pas négliger les aspects politiques Naivety is waste Aider les patients à jouer un rôle Keeping patients silent is waste Aller vite, commencer maintenant Delay is waste Diffuser et s’étendre continuellement Isolation is waste Et surtout ne pas se plaindre ! Complaint is waste (1) Berwick : Lessons from developing nations on improving health care - BMJ  2004

Merci de votre attention…