Étude rétrospective des interactions médicamenteuses dans un hôpital pédiatrique Frédéric MILLE le 03 mai 2004 Diplôme d’études spécialisées Pharmacie hospitalière & des collectivités - Thèse d’exercice pour le diplôme de docteur en pharmacie

Interaction médicamenteuse Interaction médicamenteuse = événement médicamenteux iatrogène (EMI). EMI : Dommage résultant d’une intervention médicale relative à un médicament. Plusieurs classes d ’EMI

Évitable ? Événement médicamenteux iatrogène Non Oui Effet indésirable Erreur médicamenteuse potentielle Nature ? avérée Erreur médicamenteuse potentielle Erreur médicamenteuse avérée Mineure Gravité ? Majeure Erreur médicamenteuse mineure Erreur médicamenteuse majeure

Erreur médicamenteuse Dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique du patient.

Circuit du médicament MEDECIN INFIRMIER(E) PHARMACIEN BARRIERE Aide informatisée à la prescription / référentiels / historique patient Télétransmission Aide informatisée référentiels / historique patient Bonnes Pratiques de Préparations Hospitalières/ contrôle des préparations Forme prête à l’emploi / procédure / contrôle ultime PROCESSUS Prescription  rédaction de l’ordonnance Transmission de la prescription (recopiage ?) Administration du médicament Et surveillance du traitement Analyse de l’ordonnance Préparation des doses à administrer INFIRMIER(E) PHARMACIEN MEDECIN

Circuit du médicament MEDECIN INFIRMIER(E) PHARMACIEN BARRIERE Aide informatisée à la prescription / référentiels / historique patient Télétransmission Aide informatisée référentiels / historique patient Bonnes Pratiques de Préparations Hospitalières/ contrôle des préparations Forme prête à l’emploi / procédure / contrôle ultime PROCESSUS Prescription  rédaction de l’ordonnance Transmission de la prescription (recopiage ?) Administration du médicament Et surveillance du traitement Analyse de l’ordonnance Préparation des doses à administrer INFIRMIER(E) PHARMACIEN MEDECIN

Informatique & prévention des EMI Prescription informatisée & systèmes d’aide à la décision Automates de dispensation Codes à barres Enregistrement des administrations

Un exemple de système de prescription PCS® Hôpital Robert Debré - Paris

Service clinique Service informatique Pharmacie « Prescription » « Détection des interactions » « Tortues »

Objectifs Étude descriptive des interactions médicamenteuses : principes actifs, classes pharmaco - thérapeutiques, niveaux d ’interactions, justifications cliniques. Etude du service rendu par PCS®

Matériel & méthodes Matériels : Méthode : fichiers des interactions entre le 1er septembre 2002 et le 31 août 2003. MS - ACCESS® Méthode : programmation d’une application, traitement des fichiers : Ensemble de l’hôpital Service de pédiatrie générale. collecte des protocoles étude sur 1 mois.

Résultats Ensemble de l’hôpital

Résultats 12326 interactions sur 1 an 190 classes ATC, 276 principes actifs.

Résultats (4) : Association déconseillées 55 couples de produits sur 1 année Associations contre – indiquées : 26 couples de produits sur 1 an.

Service de pédiatrie générale Résultats Service de pédiatrie générale

Résultats 557 interactions sur 1 an : 74 classes ATC, 87 principes actifs.

75% des interactions 83% des interactions

Résultats : associations déconseillées / contre-indiquées Classe ATC Ass Déc Ass CI Analgésique dérivé salicylés 8 6 Autres aminosides 9 1 Polymixines Opioïdes dérivé du morphane Alcaloïdes dérivés de l’opium 7 Antimétabolique dérivé de l’acide folique 4 AINS dérivés de l’acide acétique 5 Agents propulsifs (cisapride) 3 Anti-infectieux d’action locale (miconazole) 2 Macrolides (josacine) Acide gras anti-épileptiques Autres anti-épileptiques

Résultats : associations déconseillées / contre-indiquée Classe ATC Ass Déc Ass CI Analgésique dérivé salicylés 8 6 Autres aminosides 9 1 Polymixines Opioïdes dérivé du morphane Alcaloïdes dérivés de l’opium 7 Antimétabolique dérivé de l’acide folique 4 AINS dérivés de l’acide acétique 5 Agents propulsifs (cisapride) 3 Anti-infectieux d’action locale (miconazole) 2 Macrolides (josacine) Acide gras anti-épileptiques Autres anti-épileptiques

Résultats Service rendu par PCS®

Résultat : service rendu 3 méthodes d’évaluation : Taux de confirmation : sur 1 an Consultation des notices d’information : « learning by doing », sur 1 an Fausses interactions : étude manuelle sur 1 mois simultanéité de la prise, doses, existence de protocoles.

Résultats : Taux de confirmation (01/09/2002 – 31/08/2003) Niveau d’interaction Moyenne Etendue Contre – indication 69% [52 – 80%] Association déconseillées 78% [63 – 88%] Précautions d’emploi 76% [73 – 80%] Prescription en double 62% [56 – 67%] Global [63 – 73%]

Association déconseillée Résultats : Consultation de la notice d’information (01/09/2002 – 31/08/2003) Précautions d’emploi Association déconseillée Contre - indication Global Nb interactions 4704 702 374 5780 Nb consultation 54 7 3 64 Taux de consultation 1,1% 1% 0,8%

Résultats : fausses interactions (octobre 2003) Sur 29 interactions contre – indiquées : 28 fausses interactions : 8 sans prise simultanée 4 relais morphine - nalbuphine 2 protocoles : « morphine + nalbuphine » 14 interactions « faibles concentrations plasmatiques » : MTX – cotrimoxazole. 1 vraie interaction Erythromycine + cisapride : arrêtée par la pharmacie.

Résultats : fausses interactions (octobre 2003) 24 associations déconseillées : 21 Fausses : 8 Carences PCS : 1 relais ASPEGIC IV® – ASPEGIC oral® 1 STRIADYNE® – Atropine : arrêt atropine. 2 Colimycine oral- aminoside. 4 QUESTRAN® – DELURSAN® administrés à distance. 13 Protocoles : 5 nifédipine – ciclosporine. 2 DEPAKINE® – LAMICTAL®. 6 MODAMIDE® – RENITEC®. 3 vraies interactions : 3 QUESTRAN® - DELURSAN®

Discussion Description des interactions Imperfections de PCS® : Beaucoup de prescription en double. Existence de protocoles → aide à la validation des prescriptions. Imperfections de PCS® : Pas de gestion des dates d’administration, Pas de gestion des protocoles thérapeutiques. Pas de gestion de la pharmacocinétique

Discussion (2) : perspectives Extension de l’étude dans le temps Rapprochement de la clinique : Suivi biologique «Est il mis en place ?». Expression biologique ? Expression clinique. Amélioration des logiciels d’aide à la prescription.

Suggérer la surveillance Prescription en cours Couples de médicaments Historique pharmaceutique Base interactions Sortie Non Existence d ’une interaction ? Oui Prise simultanée ? Oui Non Base protocoles Base cinétique Existence d ’un protocole ? Besoin d ’un wash-out ? Oui Non Non Oui Besoin d ’un surveillance ? Oui Non Suggérer la surveillance Sortie ALERTE

Conclusion Peu d’interactions à risques. Existence de protocoles. Pistes pour le développement des logiciels futurs : Eviter les faux positifs : Protocoles. Dates d’administration Eviter les faux négatif : Notion de pharmacocinétique