B VAISSE CHU TIMONE MARSEILLE Que deviennent les bêtabloquants dans l’HTA aujourd'hui ? B VAISSE CHU TIMONE MARSEILLE
LES BÊTABLOQUANTS DANS L’HTA : les Méta Analyses
Effet de la baisse de PA sur les événements cardiovasculaires majeurs Métanalyse des Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ THE LANCET Vol 362 • November 8, 2003
Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis Beta Blockers versus Other Drugs Lindholm Lancet 2005; 366: 1545–53
EVALUATION DE L’EFFICACITE DES BETA BLOQUANTS DANS L’HTA : SUJETS < 60 ANS Mortalité, AVC, IDM Khan Mc Alister CMAJ 2006;174(12):1737-42
EVALUATION DE L’EFFICACITE DES BETA BLOQUANTS DANS L’HTA : SUJETS > 60 ANS Mortalité, AVC, IDM Khan Mc Alister CMAJ 2006;174(12):1737-42
Relative risk estimates of coronary heart disease events and stroke in single drug blood pressure difference trials according to class of drug M R Law BMJ 2009;338;b1665
Relative risk estimates of coronary heart disease events in single drug blood pressure difference trials according to drug (β blockers or other), presence of CHD, and for β blockers according to acute myocardial infarction on entry. M R Law BMJ 2009;338;b1665
Relative risk estimates of coronary heart disease events and stroke in 46 drug comparison trials comparing each of the five classes of blood pressure lowering drug with any other class of drug M R Law BMJ 2009;338;b1665
LES BÊTABLOQUANTS DANS L’HTA : les Grandes Etudes
LIFE: Primary Composite Endpoint 2 4 6 8 10 12 14 16 Intention-to-Treat Atenolol Losartan Proportion of patients with first event (%) Adjusted Risk Reduction 13·0%, p=0·021 Unadjusted Risk Reduction 14·6%, p=0·009 Study Month 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003
LIFE : prévention des AVC en fonction de l’âge Kizer ; Hypertension. 2005;45:46-52
LIFE: Prespecified Adverse Events of Special Interest Losartan (%) Atenolol (%) p-value Angioedema 6 (0∙1%) 11 (0∙2%) 0∙237 Bradycardia 66 (1%) 391 (9%) <0∙0001 Cancer 356 (8%) 315 (7%) 0∙118 Cold extremities 178 (4%) 269 (6%) <0∙0001 Cough 133 (3%) 113 (2%) 0∙220 Dizziness 771 (17%) 727 (16%) 0∙247 Hypotension 121 (3%) 75 (2%) 0∙001 Sexual dysfunction 164 (4%) 214 (5%) 0∙009 Sleep disturbance 30 (0∙7%) 38 (0∙8%) 0∙333 B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003
Aténolol thiazidique Amlodipine périndopril ASCOT : critère principal NON SIGNIFICATIF IDM non fatal, décès coronaire % 5.0 Aténolol thiazidique (Nb évts =474) 4.0 3.0 Amlodipine périndopril (Nb évts = 429) 2.0 HR = 0.90 (0.791.02) p = 0.1052 1.0 Années 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Nombre de patients à risque Amlodipine périndopril 9639 9475 9337 9168 8966 7863 Aténolol thiazidique 9618 9470 9290 9083 8858 7743
ASCOT : 2,7 mmHg suffisent ! 0.90 0.87 0.77 critère 2 mmHg 8.1 7.3 Evènements différence 1000 patients/an RRR P PAS anciens nouveaux critère primaire 2 mmHg 8.1 7.3 0.89 0.12 3 8.3 7.1 0.85 0.03 4 8.5 6.9 0.82 0.008 Evénements cardiaques 2 29.1 25.6 0.88 0.0009 29.7 25 0.84 0.0001 avc 7.0 5.8 0.01 7.2 5.6 0.78 0.003 0.90 0.87 0.77 Staessen, Lancet 2005 366(10) 869-70
ASCOT : Événements indésirables <0.0001 1556 (16) 782 (8) Fatigue 308 (3) 1371 (14) Oedème articulaire 525 (6) 202 (2) Léthargie 588 (6) 2188 (23) Œdème périphériques 579 (6) 81 (1) Extrémités froides 0.0039 745 (8) 642 (7) Vertige 1555 (16) 1183 (12) Etourdissement 987 (10) 599 (6) Dyspnée 0.0002 383 (4) 493 (5) Eczéma 707 (7) 556 (6) Dysfonction érectile 1859 (19) Toux 548 (6) 377 (4) Diarrhée 0.0040 849 (9) 740 (8) Douleur thoracique 536 (6) 34 (0.4) Bradycardie p Aténolol ± thiazidique n (%) Amlodipine ± périndopril Événement indésirable* * EI ayant une incidence >5% et une différence > 1% entre les groupes
Influence of Heart Rate on Mortality in a French Population Benetos Hypertension 1999;33;44-52
Les bêtabloquants dans les Recommandations
Expert consensus document on b-adrenergic HAS 2005 : LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES PREFERENTIELLES : L E SUJET CORONARIEN Beta bloquants Anticalciques à longue durée d’action Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers EHJ 2004
Flather MD et al. European Heart Journal (2005) 26, 215-225 HAS 2005 : LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES PREFERENTIELLES : L’ INSUFFISANT CARDIAQUE SYSTOLIQUE Diurétique thiazidique ou de l’anse (si IR sévère) IEC (1° intention) ou ARA2 ( en cas d’intolérance aux IEC) Bétabloquants Anti aldostérone ( aux stades III et IV de la NYHA) Flather MD et al. European Heart Journal (2005) 26, 215-225
Recommandations 2006 de l’AHA/ACC pour la prévention secondaire des sujets coronariens et athéroscléreux Circulation. 2006;113:2363-2372
Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs Thiazide diuretics β-blockers Angiotensin receptor antagonists α- blockers Calcium antagonists ACE inhibitors The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials
ESH 2007 : Conditions favoring use of some antihypertensive drugs versus others Thiazide diuretics Beta-blockers Calcium antagonists (dihydropyridines) Calcium antagonists (verapamil/diltiazem) Isolated systolic hypertension (elderly) Angina pectoris Heart failure Post-myocardial infarction Carotid atherosclerosis Hypertension in blacks LV hypertrophy Supraventricular tachycardia Tachyarrhythmias Carotid/ Coronary Atherosclerosis Glaucoma Pregnancy
LES BÊTABLOQUANTS DANS L’HTA : les Effets Métaboliques
Long-Term Effect of Diuretic-Based Therapy on Fatal Outcomes in Subjects With Isolated Systolic Hypertension With and Without Diabetes DIABETES NON DIABETES Am J Cardiol 2005;95:29–35
Diurétique thiazidique, hypokaliémie et diabète Zillich , Hypertension 2006 27
ESH 2007 :l’effet diabétogène de l’aténolol ne s’applique pas à toute la classe BB Chez des patients présentant un syndrome métabolique ou à haut risque de survenue de diabète, les bêtabloquants et surtout en association à un diurétique thiazidique ne sont pas recommandés. Les bêtabloquants vasodilatateurs comme carvédilol ou nébivolol n’ont pas ou peu d’effet sur l’incidence du diabète
Classification des bêtabloquants Type Définition Non cardiosélectifs, pas de propriétés ancillaires (timolol, propranolol) Première génération Cardiosélectifs, pas de propriétés ancillaires (métoprolol, bisoprolol, aténolol) Deuxième génération Cardiosélectifs ou pas, propriétés ancillaires (carvedilol, nebivolol, bucindolol) Troisième génération Brixius et al Clin Cardiol 1998;2& (Suppl) I-3 _ I-13
Vasodilatation de l’artère Humérale : Effet du Nebivolol versus Atenolol Cockroft J P E T 1995 ; 274:1067-74
Nebivolol but not Atenolol Reduces Arterial Stiffness * ** * P<0.05, **P<0.01 vs baseline; n=12 McEniery et al. 2004 Hypertension; 2004;44:305
HTA DU SUJET AGE : NEBIVOLOL VERSUS AMLODIPINE Mazza A. et al. Blood Pressure 2002; 11: 182-188
Effets du nebivolol et de l’aténolol sur la glycémie et l’insulinémie Glucose AUC nm/L/min Insulin AUC nm/L/min p<0.05 p<0.05 PLACEBO NEBIVOLOL ATENOLOL 10 20 30 40 50 60 70 80 500 700 900 1100 1300 1500 Poirier et al J Hypertens 2001
Change in lipid profile induced by nebivolol and atenolol after 12 weeks TC LDL-C LDL-C/HDL-C TG 20 +16.3 15 10 +8.7 5 % -2.4 -2.7 -2.0 -5 -4.6 -10 -10.1 -11.5 Nebivolol (5 mg) -15 Atenolol (50 mg) -20 Pesant et al. Amer J Therap 1999
Comparaison de l’activité sexuelle sous Nebivolol et Atenolol Bahar Boydak et al. Clin Drug Invest 2005; 25: 409-416
Conclusions BB : une des 5 classes indiquées en 1° intention dans l’HAS 2005 Efficacité comparable des 5 classes thérapeutiques Indications privilégiées des BB: HTA + coronaropathie HTA + insuffisance cardiaque HTA sujet tachycarde Femme enceinte Intérêt des « nouveaux B B » : meilleure tolérance et efficacité, absence d’effet métabolique et d’effet délétère sur la sexualité !
MERCI
- 38 % Méta-analyse de Collins Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis Beta Blockers versus Placebo - 38 % Méta-analyse de Collins Lindholm Lancet 2005; 366: 1545–53
ESH 2007 : nouveaux béta-bloquants It may not apply, however, to vasodilator b blockers, such as carvedilol and nebivolol, which have less or no dysmetabolic action, as well as a reduced incidence of new onset diabetes compared with classical b-blockers.