Le dossier patient

Le dossier patient Définition L’utilité du dossier patient Législation La constitution du dossier de soin Principes généraux de l’utilisation du dossier de soins Les transmissions ciblées Le dossier de soins informatisé…

Le dossier patient Définition Article R 1112.2 du Code de la santé publique Document écrit, individualisé et actualisé, regroupant l’ensemble des informations nécessaires et suffisantes pour déterminer et coordonner l’action du personnel soignant vis à vis de chaque personne soignée Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il est le support de la démarche de soins et l’élément fondamental de la cohérence et de la continuité des soins.

Le dossier patient L’utilité du dossier patient Outil de communication écrite Outil d’organisation Outil de gestion Outil évolutif

Le dossier patient Législation La Responsabilité de L’IDE « L’infirmière est responsable de l’élaboration, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins » Le droit des patients Loi du 4 mars 2002 « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé » « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé, détenues par des professionnels de santé et établissement de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé. » Des écrits objectifs

Le dossier patient La constitution du dossier de soin Fiche d’identification du patient Fiche des besoins fondamentaux Diagramme de soin Fiche de transmission ciblée Fiche de surveillance horaire Feuille de suivi de pansement Feuille de prescription thérapeutique Feuille de prescription d’examen

Le dossier patient Principes généraux de l’utilisation du dossier de soins Les dossiers de soins paramédicaux sont individualisés à la personne soignée, leur rangement est lié à l’organisation du service Chaque feuille du dossier doit être identifiée par l’étiquette du malade Lorsqu’il y a surcharge de pages, il convient de sortir du dossier les premières feuilles en les numérotant et gardées dans la pochette hospitalisation en cours Le dossier doit rester relié et classé dans les zones administratives des PC IDE

Le dossier patient Le dossier de soins et les ordonnances de pharmacie suivent la personne soignée d’une unité à l’autre Le dossier patient est archivé avec le dossier médical Le dossier patient obéît aux règles de conservation établies pour le dossier de la personne soignée. Le code couleur institutionnel doit être respecté BLEU NOIR poste du matin VERT poste de l’AM ROUGE la nuit Les transmissions sont rédigées au stylo bille pas de Blanco

Le dossier patient Les transmissions ciblées rappel Support infirmier du dossier patient, structuré, et synthétique Macro cible Synthèse intermédiaire Synthèse de sortie

Le dossier patient cible données actions résultats Date et signature Chaque transmission doit être horodatée et signée + qualification 3 domaines cliniques Pathologie Complications Réactions physiologiques ou psychologiques Interventions de l’ide Actes d’autres intervenants Evaluation des actions

exemples cible données actions résultats Date et signature 8H Nom prénom fonction Hyperthermie 39°3 Frissons Sueurs tremblements Feuille de surveillance Prescription dr D:1gr de dafalgan x3 1 gr dafalgan donné à 9h 38°3 à10h30

Le dossier patient Le dossier de soins informatisé… Avantages et inconvénients…