PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE LOUIS 26/01/2009 IFSI

Le but essentiel de la radiothérapie est d ’assurer le contrôle et la guérison locale ou loco-régionale des processus tumoraux. Elle peut donc être exclusive, pré ou post-opératoire et/ou associée à la chimiothérapie. Elle consiste en l’utilisation de divers types de radiations de très haute énergie, (rayons X, gammas, électrons ou autres) pour traiter certaines maladies et tumeurs. Ces rayons peuvent atteindre des tissus situés profondément dans l’organisme.

LA NATURE DU CANCER Développement anarchique : en proliférant anormalement en envahissant les tissus voisins en se fixant dans des tissus à distance qui tendent à récidiver après leur ablation chirurgicale ou la radio/chimiothérapie.

LES BASES DU TRAITEMENT Fonctions : - Type histo - Extension pTNM, grade… - Hote Locorégional : - Chirurgie - Radiothérapie Général : - Chimiothérapie - Immunothérapie - Hormonothérapie

MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE - Première cause de décès chez les hommes: 31% - Deuxième cause de décès chez la femme : 21% - Pour l ’ensemble de la population : 2ème cause de décès : 26% - Entre 35 et 64 ans première cause de décès : 42%

COMMENT AGIT LA RADIOTHERAPIE Les radiations empêchent les cellules de se multiplier. Ceci concerne autant les cellules saines que les cellules malades. Au fil des séances, les cellules saines gardent la faculté de se réparer alors que les autres seront progressivement détruites parce que plus sensibles aux rayons X.

RADIOBIOLOGIE

GENERALITES Déf: Utilisation de rayonnements ionisants pour le traitement des cancers  60% des patients atteints de K seront irradiés 50% des guérisons lui sont pour partie attribuable

GENERALITES Environ 200 centres de RT en France également répartis entre le public et parapublic et le privé Environ 400 appareils de haute E Particules lourdes (protons et neutrons): 3 centres en France (+/- en évaluation) curieθ: une 100aine de centres

Les accidents nucléaires dans le monde

D'après l'IRSN (Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire): Près de 600 "accidents radiologiques" ont été répertoriés dans le monde depuis 1945 conduisant à 180 décès (rapides), consécutifs à un syndrome aigu d'irradiation.

Accidents impliquant le public : les pertes de sources médicales Les accidents de radiothérapie les plus graves n’ont pas impliqué des malades, mais des personnes du public mises en contact avec des sources médicales en déshérence, sources dont les victimes ignoraient bien entendu tout de la nocivité.

Accidents impliquant le public Mexique 1984 Un appareil de cobalthérapie avec sa source de 1000 curies acheté (illégalement…) puis importé au Mexique ou il va demeurer pendant 6 ans dans un hangar. L’appareil est vendu à un ferrailleur par un responsable local ignorant apparemment que la source se trouvait toujours dans la machine. L’appareil a été démantelé, ce qui a entraîné la rupture du cylindre contenant environ 6 000 grains de Co 60. La majorité des grains ont été attirés par les aimants et ont été fondus avec d’autres métaux de récupération. Pas moins de 30 000 pieds de table et de 6 000 tonnes de fer à béton ont ainsi été contaminés. L’accident a été découvert tout à fait par hasard, quand un camion chargé de pieds de table contaminés s’est égaré sur la route du Centre nucléaire de Los Alamos aux États-Unis, et a déclenché toutes les alarmes situées à l’entrée du Centre (!)… L’enquête n’a permis de retrouver que 27 grains sur le terrain contaminé ; 17 636 bâtiments ont dû être contrôlés. Des niveaux inacceptables d’irradiation ont été découverts pour 814 d’entre eux, qui ont alors été totalement ou partiellement détruits. On estime qu’environ 4 000 personnes avaient été exposées à des niveaux variables, 80 d’entre elles ayant reçu plus de 0,25 Gy et au moins 5 ayant reçu des doses de l’ordre de 3 à 7 Gy sur deux mois…

Accidents impliquant le public Brésil 1988 Un centre de radiothérapie privé a déménagé dans de nouveaux locaux, mais a laissé derrière lui, dans son ancien bâtiment, un appareil de télécésium, et ceci sans en avertir les autorités de radioprotection du pays. Par la suite, le bâtiment a été partiellement détruit, permettant un accès facile à l’appareil. Plusieurs personnes ont alors pénétré dans le bâtiment, probablement pour récupérer ce qui pouvait l’être. Au cours de ces opérations, l’appareil de télécésium a été partiellement démantelé et la capsule de la source a été brisée, libérant la poudre de césium radioactif, et entraînant une large contamination de plusieurs personnes et de l’environnement. Les enfants, en particulier, ont remarqué la phosphorescence bleuâtre de la poudre, et ont joué pendant plusieurs jours avec la « poudre magique », certains n’hésitant pas à s’enduire de poudre de la tête aux pieds pour briller dans l’obscurité… Plusieurs victimes ont alors eu des symptômes, en particulier gastro-intestinaux, qui ont mis plusieurs jours à être mis sur le compte d’une irradiation accidentelle. Au total, 112 000 personnes ont dû être contrôlées, 249 avaient été contaminées. Quatre décès ont été à déplorer, les victimes ayant toutes reçues des doses dépassant 5 Gy. Les sols ont été contrôlés sur 67 kilomètres carrés. Quarante-deux habitations ont dû être décontaminées. 3 500 mètres cubes de terrain pollué par le césium ont dû être évacués.

Accidents impliquant les professionnels Changements de source de cobalt 60. A Saintes 1981, lors du changement sur site d’une source de cobalt, une erreur de manipulation a entraîné la chute de la source de cobalt à terre. L’ingénieur responsable a malencontreusement ramassé la source à mains nues pour la replacer dans la tête de la machine. Cette manipulation intempestive n’a duré qu’une dizaine de secondes, mais ceci a malheureusement suffit pour délivrer aux mains une dose supérieure à 100 Gy… Malgré tous les efforts la victime a du être amputée des deux mains.

Accident impliquant les professionnels A San Salvador (El Salvador, 1989), trois employés d'une installation industrielle de stérilisation (source de cobalt 60) ont été irradiés alors qu'ils tentaient de débloquer le porte-source . L’irradiation n’a été reconnue qu’après l'apparition d'une brulure trois jours après l'accident. Les doses furent évaluées à 8, 4 et 3 Gy, avec une répartition hétérogène ; chez le plus gravement atteint la dose en certains points dépassait 10 Gy. Les suites ont été très graves pour deux des irradiés : chacun a dû être amputé d'une jambe ; six mois plus tard, ils ont subi, l'un l'amputation de l'autre jambe et l'autre est décédé.

Accident impliquant les professionnels A Yanango (Pérou, 1999), un soudeur effectuait des réparations dans la conduite d'une centrale hydraulique. Comme la réparation était très urgente, l'unité de contrôle des soudures contenant une source d'iridium protégée avait été préparée et laissée sur place sans surveillance. Pour une cause non éclaircie, la source radioactive d'iridium 192 se retrouva plus tard sur le sol et fut récupérée vers 16h00 par le soudeur qui la mit dans sa poche revolver droite. Tard dans la soirée, il constata une légère rougeur de sa fesse droite qu'il attribua à une piqûre d'insecte. A minuit, l'équipe chargée des contrôles des soudures constata l'absence de la source radioactive que l'on retrouva une heure plus tard au domicile du soudeur. Le soudeur a subi 6 mois plus tard l'amputation de la cuisse.

Accidents impliquant des patients Les accidents de radiothérapie sont (fort heureusement) rares. Pour rares qu’ils soient, ces accidents ont parfois des conséquences dévastatrices : conséquences pour la santé (voire la vie) des victimes impliquées, mais aussi conséquences négatives pour la confiance des patients.

Accidents impliquant des patients Royaume Uni – 1982-1991 Les calculs manuels constituaient l’unique méthode pour la planification des traitements (TPS) et des facteurs correctifs étaient appliqués. En 1982, cet hôpital fait l’acquisition d’un système de planification des traitements mais les facteurs de correction sont toujours appliqués alors qu’ils sont déjà intégrés dans le TPS. 1045 patients ont eu une dose inférieure aux prescriptions et au moins 492 ont développé une rechute locale probablement en raison du sous dosage.

Accidents impliquant des patients Saragosse – Espagne – 1991 A la suite d’un problème d’instabilité du faisceau de rayonnement d’un accélérateur linéaire, le faisceau est restauré mais des affichages contradictoires sont observés sans être totalement et correctement analysés. Les traitements sont malgré tout repris, conduisant à la surexposition de 27 patients dont 15 sont décédés des suites de cette surexposition.

Accidents impliquant des patients Bialystock – Pologne – 2001 Un accélérateur linéaire a été utilisé, suite à une coupure de courant ayant entraîné un dysfonctionnement de l'appareil, sans que soient vérifiées les doses délivrées au redémarrage de l’installation. Cinq patientes traitées pour cancer du sein ont reçu des doses 10 à 20 fois plus élevées que celles prévues pour leur traitement. Ce surdosage a entraîné l’apparition de nécroses gravissimes.

Les accidents de radiothérapie en France Accident de Grenoble – 2003 Un problème de transmission des données entre le logiciel de planification de traitement (TPS) et l’accélérateur linéaire s’est produit. Dès lors, des filtres « en coin » n’ont pas été mis en place contrairement à ce qu’il aurait fallu. Ceci a conduit à la surexposition d’un patient en 2003. L’accident n’a été mis en évidence que fin 2004.

Les accidents de radiothérapie en France Accident de Lyon – 2004 Une patiente doit être traitée par radiothérapie afin de circonscrire une malformation artério-veineuse au niveau du cerveau. Suite à un problème de communication au sein du service, un mauvais réglage du champ d’irradiation conduit à surexposer une zone plus importante (10 fois plus) que celle prévue par le traitement. Après de nombreuses complications obligeant à intervenir par chirurgie, la patiente décède début 2006 sans lien de causalité avec l’accident.

Les accidents de radiothérapie en France Accident de Tours – 2004 Entre septembre et octobre 2004, un patient ORL a été surexposé lors d’un traitement par radiothérapie externe en raison de la superposition anormale de deux champs d’irradiation qui auraient dus être jointifs. Une myélite radique est apparue en novembre 2006, et la vérification des données du traitement par l’établissement ont mis en évidence que le patient a reçu une dose totale de 60 Gy à la moelle cervicale

Les accidents de radiothérapie en France Accident d'Epinal - 2004 et 2005 Entre mai 2004 et mai 2005, 24 patients pris en charge pour un cancer de la prostate ont été traités dans des conditions d'irradiation différentes de celles utilisées pour la planification du traitement. En effet, leur traitement a été planifié avec coins "statiques" mais réalisé avec des coins "dynamiques". Ceci a conduit à une surexposition de l'ordre de 20% par rapport à la dose prescrite. Cinq décès ont été recensés, dont certains ne sont  pas en lien direct avec l'accident. Entre 2001 et 2006, environ 400 patients traités pour un cancer de la prostate ont été surexposés (de l'ordre de 8%). Cette surexposition systématique est liée à la réalisation quotidienne d'images portales.

Plusieurs acteurs jouent un rôle clef dans la mise en œuvre de l’acte : le radiothérapeute qui définit le volume à irradier, la dose à délivrer ainsi que les organes et tissus à protéger ; la personne spécialisée en radio-physique médicale qui garantit que la dose de rayonnements reçue par les tissus tumoraux correspond à celle prescrite par le radiothérapeute ; le manipulateur qui réalise l’irradiation selon le plan de traitement planifié.

La radiothérapie est devenue aujourd’hui une séquence complexe de procédures et de calculs, modélisant la balistique des faisceaux ainsi que la dose, pour piloter une machine extrêmement sophistiquée et ce, sans être contraint de mesurer ce qui est réellement délivré. Appliqué à la radiothérapie, le système de défense en profondeur avec mise en place de barrières successives et indépendantes les unes des autres, qui est un des grands principes de la sûreté des systèmes complexes, diminuerait la probabilité d’accident grave. Ainsi, contrôler l’ensemble de la chaîne de traitement dans sa globalité par une mesure de la dose effectivement délivrée au patient constituerait une barrière supplémentaire et un garde fous ultime pour la sécurité des patients

Un meilleur contrôle des doses délivrées : la dosimétrie in vivo La dosimétrie in vivo, est l’ultime barrière permettant de déceler des anomalies graves pouvant conduire à des surdosages ou à des sous-dosages importants. Cette technique consiste à mesurer directement sur le patient la dose qui lui est réellement délivrée. Ce dernier niveau de défense en profondeur intervient après tous les contrôles de qualité réglementaires (décision AFSSAPS du 27 juillet 2007), le double calcul indépendant du temps de traitement et enfin la relecture systématique de tous les dossiers.

nécessité d’un personnel adéquat et en nombre suffisant, La Commission internationale de protection radiologique a tiré les enseignements de ces accidents et insiste sur des recommandations génériques : nécessité d’un personnel adéquat et en nombre suffisant, importance de la formation (initiale et continue) de ce personnel, optimisation de la communication entre les professionnels impliqués, et, de manière générale, mise en place d’un programme exigeant d’assurance qualité. Il reste clair que tout centre de radiothérapie, aussi performant soit-il, reste exposé à un risque d’erreurs. Il est capital de mettre en place des procédures empêchant de telles erreurs de se transformer en accidents.

L ’équipe de radiothérapie (recom° SFRO 1992) Le radiothérapeute seul agréé pour l ’utilisation des appareils de RT Le radiophysicien diplôme de 3° cycle en physique DEA de physique radiologique et médicale présence obligatoire (appareil Hte E) Le manipulateur DE Et la secrétaire…

PARCOURS DU PATIENT CONSULTATION 0 – 7 jours REPERAGE 0 – 60 jours TRAITEMENT 2 – 9 semaines SURVEILLANCE 1 mois

CONSULTATION Le radiothérapeute planifie le traitement localisation dose totale étalement fractionnement choix de l’accélérateur il peut si nécessaire demander des examens complémentaires une fiche de liaison est transmise au secrétariat de radiothérapie pour la prise de rendez vous

Différents types d’indication curative Exclusive ORL/ gynéco/prostate Néoadjuvante Rectum / vessie / sarcomes / endomètre / larynx Concomitante ORL / rectum / canal anal / oesophag / cérébrales Adjuvante Sein / sarcome / Hodgkin / gynéco / T cérébrales Prophylactique Poumons pte cell / LAL /

Différents types d’indication palliative 35 % de indications Antalgique Décompressive Hémostatique cytostatique

GENERALITES + nb  impt, + dose nécessaire : Curative: dose efficace à la totalité des cellules cancéreuse; + nb  impt, + dose nécessaire : mldie micro (carcinomes, sarcomes): 50 Gy, 25 fr, 5 sem  éradication > 90% des cas lés° 2 cm: 65-70 Gy T + vol: >70-75 Gy, rk complic°, chces guérison  RTE, curieθ, les 2 Palliative: amélioration QOL

Fractionnement (séances) (2) Classique: 2Gy/5fr/semaine Hyperfractionnement: (ORL) même dose totale () dose/séance<; nb séance> durée totale id Irradiation accélérée: (CHART) 1 s ttes les 8 à 12 h pfs 7j/7 dose totale  étalement < Hypofractionnement

Détermination de la dose Dose totale fct: du type de tumeur de la taille tumorale Fractionnement: « classique »: 1.8 à 2 Gy/5fr 2.5 Gy/4fr

Ou séance unique flasch 7 Gy Quelle dose? Tumeur en place : 70 à 80 Gy Résection et limites non saines : 60 à 70 Gy Résection et limites saines : 50 à 60 Gy voire 54 Gy si bénigne Palliative : 30 Gy ( 3 Gy / f) Ou séance unique flasch 7 Gy

Scanner de Simulation

Lasers intégrés au scanner. LE SCANNER Lasers intégrés au scanner. Simulation des volumes cibles en 3D à l’aide de coupes scanner et mise en place des champs de traitements. Le patient reste allongés sur la table du scanner  30 minutes

REPERAGE Le manipulateur explique au patient le but du repérage Le repérage se fait à l ’aide du scanner simulateur le médecin et le manipulateur établissent le plan de traitement. Scanner de dosimétrie positionnement du patient repérage du volume cible mise en place des champs de traitement repère à la peau (point de tatouage)

LE ROLE DU MANIPULATEUR EN SIMULATION VIRTUELLE Le manipulateur participe activement à la prise en charge physique et psychologique du patient. Il explique le déroulement de l ’examen, et l ’importance de ne pas bouger durant ce dernier. Il installe le patient sur la table du scanner selon le type de traitement et en tenant compte du confort du patient. Il met en place les repères nécessaires et suffisant pour permettre le repérage du volume cible.

LOGICIEL DE SIMULATION VIRTUELLE

Acquisition des données anatomiques Simulateur: mise en place des Fx, tatouage

DOSIMETRIE DU SEIN Dosimétrie sur 1 coupe de scanner Reconstruction 3D du sein

L ’UNITE DE PHYSIQUE

Etude dosimétrique (1) C ’est l ’étude, en fonction de la balistique des faisceaux choisis, de la distribution de la dose au sein de la tumeur et des tissus sains traversés par les rayonnements Réalisée par le physicien les contraintes et PTV sont pré-déterminées par le médecin utilisation d ’un logiciel de planification directe prescription de la dose au point ICRU

Prescription de la dose = compromis Dose de tolérance des OAR catégorie des OAR projet , chces de guérison adaptation fractionnement, vol irradié

LA DOSIMETRIE C ’est l ’étude, en fonction de la balistique des faisceaux choisis, de la distribution de la dose au sein de la tumeur et des tissus sains traversés par les rayonnements

DOSIMETRIE ORL On utilise un masque thermoformé pour assuré une bonne reproductibilité Du positionnement du patient et éviter tout mouvement indésirable lors de La préparation du traitement et de la réalisation de l’imagerie et du traitement.

LA DOSIMETRIE Mise en place des faisceaux d ’irradiation Reconstruction en 3D à l ’aide du scanner de dosimétrie

LES SALLES DE TRAITEMENT

ARCHITECTURE il s ’agit d ’un blockhaus (épais mur de béton baryté) une chicane pour réduire le rayonnement secondaire une porte blindée munie de mécanisme de sécurité un poste de contrôle et de surveillance (informatique + vidéo et interphone) Car le patient reste seul dans la salle de traitement

LE CLINAC 600

LE CLINAC 2100

Positionnement d ’un patient, lasers

SCHEMA D’ UN ACCELERATEUR

ISOCENTRE D ’UN ACCELERATEUR

LE TRAITEMENT Le traitement est déterminé par sa durée totale, ou étalement (variant de quelques jours à 8 semaines)  sa dose totale (dépendant de la radiosensibilité de la tumeur)  le fractionnement (indispensable pour protéger les tissus sains) les rayons sont invisibles et indolores. Ils ne provoquent pas de chaleur ou de vibration.

CONSULTATION DE SURVEILLANCE EVALUATION A 1 MOIS Le patient revient en consultation de radiothérapie 1 mois après la fin de son traitement.il s ’agit de vérifier l ’effet de la radiothérapie sur les cellules cancéreuses et sur les cellules saines.

L ’ICRU id pt, description des vol, dose totale, dose/s, nb s = International Commission of Radiation Units prescription/Radiothérapeute: id pt, description des vol, dose totale, dose/s, nb s position pt, système contention but traitement (curatif/palliatif) prescription au point ICRU

Les OAR Organes en série : ne js dépasser la dose  vol ME+++++ organes en parrallèle: 1 ptt vol peut recevoir 1 forte dose: cerveau, poumon, rein, foie... OAR de catégorie 1: séquelles graves OAR de catégorie 2: séquelles sévères OAR de catégorie 3: pas de csqce grave (cut) Etablissement de courbes HDV

Les unités Dose:c ’est le quotient de l ’énergie déposée par le rayonnement ionisant dans une masse de matière. L ’unité, le gray (Gy), correspond à une énergie absorbée de 1 Joule par kilogramme. Étalement: durée totale (en jours) de la radiothérapie. Fractionnement:En radiothérapie, la dose à délivrée est administrée en plusieurs séances (ou fractions) afin de préserver les tissus sains.

Les énergies utilisées Photons de haute énergie Electrons

Définition des volumes cibles (1) Délimiter le volume tumoral + ganglions - GTV : gross volum tumor = la tumeur - CTV : clinical target volum = GTV + l’extension microscopique - PTV :planning target volum = CTV + expansion volumique de 5 mm à 20mm (tenant compte des mouvements du patient et des mouvements de l’organe) . CTV : le volume tumoral préthérapeutique + l’extension microscopique évaluée par le chirurgien et l’anatomopathologiste sans tenir compte des organes à risques 

UNITES UTILISEES DOSE ABSORBEE quantité énergie absorbée en un point par unité de masse de matière 1Gray (Gy) = énergie absorbée de 1 Joule par Kg de matière DEBIT DE DOSE intensité d’irradiation en Gy/s EQUIVALENT DE DOSE quantité de dose absorbée pondérée par facteurs de qualité selon types de ry en fonction de leur efficacité biologique exprimé en Sieverts (Sv)

Particules utilisées Non chargées : photons Chargées : éléctrons accélérateurs de particules (X) désintégration d’atomes radioactifs (gamma) (Co, Césium….) rendement en profondeur : proport à l’énergie Chargées : éléctrons accélérateurs de particules Traitement en superficie Neutrons / protons : particules lourdes

Techniques d ’irradiation Radiothérapie conformationnelle +/- « élaborée » RCMI planification inverse variation de la fluence des photons Techniques spéciales ICT, Irradiation cutanée totale RT stéréotaxique, gamma-knife, cyber-knife « gatting » contacthérapie

LA SALLE DE CHD

LES SYSTEMES DE CONTENTION

LES PLANS INCLINES Les plans inclinés en fibre de carbone sont utilisés pour le traitement des seins. Ils permettent de maintenir une position reproductible à chaque traitement.

LES APPUIS BRAS Ils sont utilisés pour traiter les tumeurs du poumon, de l ’œsophage… Ils sont constitués de mousse compacte et de fibre de carbone.

LES CALES ET MASQUES Il s ’agit de contention pour maintenir la tête du patient dans différentes position selon le type de cale utiliser. L ’utilisation de masque thermoformés permet d ’immobiliser la tête du patients.

MASQUE DE COTENTION

LES CACHES EN PLOMB Le cache est un alliage de plomb, bismuth et cadmium. Pour arrêter le rayonnement X son épaisseur est de 8cm. Son poids varie de 2 Kg à 20 Kg.

LE COLLI MULTI LAMES Il s ’agit du système intégré à l ’accélérateur. Il est composé de 2 paires de 40 lames mesurant 1 cm. Il permet de protéger les organes critiques proches de la zone à traiter. Le CML permet de réaliser des champs complexes et d ’améliorer la balistique de l ’irradiation simplifiant l ’utilisation des caches plombés.

Le Collimateur Multi Lames

LE CONTRÔLE DES TRATEMENTS L’imagerie en temps reel Le contrôle visuel et clinique du positionnement La dosimetrie in vivo Permettent de connaître la dose et la localisation de l’irradiation délivrée au patient

L ’IMAGERIE EN TEMPS REEL Il s ’agit de radio de contrôle numérique. Cela permet de pouvoir contrôler le traitement en temps réel. L ’imagerie portale est un système d ’imagerie qui est place sous la table de traitement et qui en utilisant les rayons X émis par l ’accélérateur donne une image du champ d ’irradiation. Ils permettent de vérifier avant la séance le bon positionnement du malade et la bonne balistique du tir.

LE CONTROLE DES TRAITEMENTS Il existe plusieurs niveau de contrôles: Automatisé: logiciel de gestion informatique (DIC) qui enregistre tout le traitement Manuel: clichés numériques ou radiologiques, comparés avec les images de références de la simulation virtuelle et validés par le médecin. Le bon positionnement de chaque faisceau est ainsi vérifié au cours du traitement. La dosimétrie in vivo permet de vérifier la dose reçue

RENDEMENT EN PROFONDEUR DES PHOTONS RENDEMENT EN PROFONDEUR DES ELECTRONS

Dose moyenne pour 90 % de stérilisation Tumeur histologique : Dose moyenne pour 90 % de stérilisation Leucémie 15 - 25 Gy Séminome 25 - 35 Gy Dysgerminome Tumeur de Wilms 25 - 40 Gy Maladie de Hodgkin 30 - 45 Gy Lymphome non hodgkinien 35 - 55 Gy Carcinome épidermoïde 55 - 75 Gy Adénocarcinome 55 - 80 Gy Carcinome urothélial 60 - 75 Gy Sarcome conjonctif 60 - 90 Gy Gliome cérébral 60 - 80 Gy Mélanome 70 - 85 Gy

VOLUME CIBLE PLANIFIE (PTV) VOLUMES VOLUME TUMORAL MACROSCOPIQUE (GTV) palpable, ou visible en imagerie VOLUME CIBLE ANATOMO-CLINIQUE (CTV) GTV + tissus sains + ganglions entourant la tumeur VOLUME CIBLE PLANIFIE (PTV) CTV + marge de sécurité VOLUME TRAITE idéal: VT = PTV VOLUME IRRADIE recevant une dose significative

Les effets secondaires liés à la radiothérapie

LES EFFETS SECONDAIRES DE LA RADIOTHERAPIE A court et moyen terme : Ils surviennent à partir de la seconde moitié du traitement et régressent sur plusieurs semaines après son arrêt. Ils sont limités à la région irradiée puisque la radiothérapie est un traitement local.

REACTIONS GENERALES Réactions générales : Elles sont assez communes à toutes les irradiations : asthénie (d’autant plus marquée que le volume irradié est important) nausées, vomissements, anorexie (difficile à traiter) anémie, leucopénie, thrombopénie, en cas de volume médullaire irradié important, à surveiller par une NFS régulière

IRRADIATION CAVITE ORL (et glandes salivaires) Sécheresse buccale : difficulté à mâcher et à avaler Caries et gingivites. Mucite. Perte du goût.

IRRADIATION CEREBRALE Maux de tête et fatigue générale. Œdème cérébral.

IRRADIATION THORACIQUE • Toux sèche et “angine”. • œsophagite radique • poumon radique aigu

IRRADIATION PELVIENNE • iléite radique précoce • cystite précoce • rectite précoce

IRRADIATION DU SEIN • érythème fugace initial • épidermite sèche • épidermite exsudative « angine » (CMI).

REACTIONS A LONGS TERMES Certaines complications en particulier cardiaques, digestives ou pulmonaires peuvent se révéler plusieurs années après la radiothérapie. Ceci justifie pleinement la poursuite de la surveillance médicale, bien après la fin du traitement.

REACTIONS CHRONIQUES A LONG TERMES • caries dentaires, déchaussement des dents • ostéoradionécroses du maxillaire inférieur • complications cutanées et musculaires • poumon radique chronique • péricardite radique • myélite radique (évolution vers paraplégie ou tétraplégie) • iléite radique chronique • cystite radique (petite vessie, hématuries) • ostéoradionécroses (cotes, clavicules) • stérilité • sécheresse vaginale • radiocancers

CONSEQUENCES DES IRRADIATIONS SUR L’ ORGANISME Dose ≤ 0.25 Gy: aucun symptôme, aucune mesure à prendre. 0.25 Gy ≤ dose < 1Gy : chute discrète et réversible des lymphocytes. 1Gy ≤ dose < 2Gy : nausées, vomissement, céphalées 6h → 24 - 48h. Chute précoce des lymphocytes; thrombopénie et leucopénie. Guérison spontanée. 2 Gy ≤ dose < 5 Gy: nausées et vomissements précoces (< 2h), asthénie, fièvre. Chute rapide et sévère des lymphocytes (+ de 50%). 5 Gy ≤ dose < 15 Gy : troubles digestifs graves, troubles neurologiques, aplasie médullaire profonde.

DOSE MOYENNE DE STERILISATION DES TUMEURS

ORGANES TRES RADIOSENSIBLES D ’autres organes tels que la peau, les reins, la moelle, l ’intestin grêle, le colon, le foie, le cartilage de conjugaison, la rate, le cristallin, le cerveau, les glandes salivaires sont également trés radio sensibles et nécessite une trés grande prudence lors de l ’irradiation. De plus une dose de 5gy sur le corps entier en une séances est une dose létale à 50%.

LA CURIETHERAPIE QUELQUES MOTS

CURIETHERAPIE C ’est de la radiothérapie! « Insertion de matériels radioactifs par le biais de matériel vecteur au sein (C. Interstitielle) ou au contact (C. Endocavitaire ou Plésiocuriethérapie) des tissus à traiter » Permet la délivrance d ’une « forte dose » dans un  « petit volume »

LA CURIETHERAPIE S ’adresse donc à des tumeurs: radio curables cliniquement accessibles Meilleur contrôle local Possibilité de conservation d ’organe et de conservation fonctionnelle : meilleure tolérance relative des tissus sains/Tissus tumoraux (Bas Débit+++)

ELEMENTS RADIOACTIFS Iridium 192 γ 0,338 MeV, T1/2 74 j fils de 0,2mm f ou source miniaturisée Césium 137 γ 0,660 MeV, T1/2 30 ans sources de 2 cm (Fletcher) ou L variable Iode 125 γ 50 KeV, T1/2 60 j Grains de 4,5 mm

Plusieurs Techniques... Implants permanents: I125 et Prostate Versus temporaires: tous les autres! Différents Débit Bas Débit (LDR) Curie classique, Ecole Française # 0,5Gy/H traitements de 15 à 150 H après RTE/exclusive, secteur spécifique Haut Débit (HDR) miniaturisation des sources et Informatisation # 1Gy/mn fractionnement, externe Bronches, œsophage, voies biliaires...

GRANDES INDICATIONS C. épidermoïdes et Basocellulaires de la Peau Chirurgie++ mais Curie pour peau périorificielle Paupières, Oreilles, Nez Lèvres C.Anal: Amputation Abdominopérinéale? Association RTE (+/-CT)-Curiethérapie Meilleur contrôle et >70% conservation sphinctérienne !

CURIETHERAPIE DU CANAL ANAL

CURIEHERAPIE DE LA CAVITE ORL Langue mobile, plancher buccal: exclusive pour les petites lésions Amygdale, voile du palais, base de langue: en association avec RTE/ risque d ’extension ganglionnaire

CURIEHERAPIE DE LA CAVITE ORL

GRANDES INDICATIONS Col Utérin: La réalisation d ’une Curiethérapie Utéro Vaginale réduit d ’un facteur 4 le risque de récidive! Stades précoces: association Curie UV-Chirurgie Stade avancés: association RTE-CT + Curie UV

CURIETHERAPIE UTERO VAGINALE

Sarcome des tissus mous Sarcomes des Tissus Mous: Amélioration du contrôle local (mais pronostic M+ Pulmonaires) ++ Sarcomes des Membres: Curie +/- RTE versus Amputation…

CURIETHERAPIE DU SEIN La Curie est utilisée comme complément d ’irradiation du lit d ’exérèse chirurgical après RTE ou bien comme traitement exclusif en situation de récidive.

Curietherapie de prostate iode 125 utilisation de grain d ’iode 125 Traitement exclusif de formes localement peu avancées Concurrentiel de la chirurgie: avantage en termes de séquelles

En pratique... Chaque indication relève d ’une décision pluridisciplinaire: Chirurgien/Oncologue Radiothérapeute et Curiethérapeute Contrôle local/survie Accessibilité technique Tolérance attendue (isolement/effets secondaires)

En pratique... Consultation auprès du Curiethérapeute validation technique description au patient des modalités de réalisation et des effets secondaires attendus et/ou redoutés adhésion du patient Consultation auprès des Anesthésistes la plupart des gestes se font sous AG (sauf T superficielles) Planification Bloc et Hospitalisation

En pratique... En condition d ’asepsie chirurgicale (Bloc, Champs stériles, matériels stériles) Après obtention de l ’anesthésie (L ou G) Examen clinique sous A mise en place du matériel vecteur (After Laoding…)

En pratique... mise en place du matériel vecteur aiguilles ou tubes plastiques spécifiques (par le biais d ’aiguilles) en respectant les règles curiethérapiques Système de Paris / Iridium Système de Delouche /C.U.V Dosimétrie prévisionnelle / Prostate

En pratique... Exception faite des Curiethérapies de Prostate chargement radioactif différé (After laoding…) acquisition d ’images pour réalisation de la dosimétrie détermination du temps de traitement

En pratique... Hospitalisation en Secteur de Curiethérapie antalgie/nutrition, surveillance complications aiguës post implantation délivrance au lit du patient (+/- préparation) sortie sous traitements locaux et antalgiques surveillance tolérance aux effets aiguës contrôle tumoral complications...

LA PROTECTION CONTRE LES RAYONNEMENTS IONISANTS « RADIOPROTECTION »

La protection contre l’irradiation externe temps distance ecran La protection contre la contamination externe: la source entre en contact avec la peau interne: ingestion inhalation absorption cutanée

LA RADIOPROTECTION 3 FACTEURS CLES

PRINCIPE DE RADIOPROTECTION DISTANCE TEMPS ECRAN

DELIMITATION DE ZONE CONTROLEE Port du dosifilm obligatoire

La Dosimétrie Dosimètre Opérationnel Dosimètre Passif La dosimétrie active vise à informer le travailleur en temps réel de la dose reçue au cours d’une séance de travail. Par sa lisibilité immédiate et ses alarmes sonores elle permet la mise en œuvre du principe ALARA. → Amélioration des méthodes de travail pour diminuer l’exposition.

EFFETS TISSULAIRES DES RAYONNNEMENTS Dose de survenue (Sv) Organes Effets aigue étalée Encéphale Oedème 12 50 Tissu hématopoïétique Aplasie médullaire 2 - 5 Tube digestif Radio mucite, ulcération 5 30 - 50 Testicules Azoospermie 0.3 - 6 Ovaires Arrêt ovulatoire, endocrine 12 - 15 Peau Erythème, dermite… 4 – 20 Œil Cataracte 10 - 20 Poumon Fibrose 25 Rein Radio néphrite, HTA 30 Moelle épinière Myélite, tétraplégie 40 Coeur Péricardite, myocardite