Intensive Care Medecine. 2008 Sept;34(9):1646-53. A pilot randomized study comparing higt and low volume hemofiltration on vasopressor use in septic shock Boussekey N,Chiche A, Faure K, Devos P, Guery B, d’Escrivan T, Georges H, Leroy O. Intensive Care Medecine. 2008 Sept;34(9):1646-53. Annelise Raillon DESC Réa Med Montpellier Février 2009

Introduction IRA en Réanimation: 50 à 80% de décès IRA: facteur de risque indépendant de mortalité ( importance de l’EER) Sepsis: > 50% d’insuffisanse rénale en réanimation

Introduction Ronco, The Lancet, 2000 Augmentation du Débit d’Ultrafiltration diminuerait la mortalité Débit > 35 ml/(kg.h) Utilisation de l’HF à haut volume dans le choc septique : bénéfice ? Non recommandée :Cariou, Crit Care Med, 2004 mais 1 seule étude randomisée (Cole, Intensive Care Med, 2001)

Objectif de l’étude Evaluer les effets hémodynamiques de l’HémoFiltration à Haut Volume (HVHF) chez les patients en choc septique avec défaillance rénale aiguë.

Critères d’inclusion Choc septique IRA avec au moins 1 des critères d’EER: diurèse<200ml/12h ou anurie >12h, urée > 30mmol/l, créatininémie> 500 µmol/l ou x2 si Insuffisance rénale chronique

Critères d’exclusion: Insuffisance rénale fonctionnelle ou obstructive IRC sévère (Clairance<30ml/mn) Inclusion dans une autre étude Immunodépression sévère ( GB< 1000/mm³, prednisone > 10mg/jour ou > 2 semaines, néoplasie sous-jacente, drogues cytotoxiques, radiothérapie, asplénisme, SIDA) Patient moribond Patient avec décision de limitation et arrêts de thérapeutiques actifs Apparition du choc septique ou de l’IRA plus de 5 jours après l’admission en réanimation Absence de consentement écrit Décès au cours du 1er jour après la randomisation Présence d’une pathologie autre que le choc septique

Méthodologie Août 2005 à Janvier 2007 Monocentrique: Prospective Randomisée par bloc (4 patients) Pas d’ aveugle Pas de calcul de puissance préalabale 2 groupes: débit d’ultrafiltration à 35ml/(kg.h) ou 65 ml/(kg.h)

Hémofiltration Prismaflex® Filtre 1,4m² polyethersulfone Membrane à forte perméabilité (cut-off de 20 kDa) Débit sanguin adapté pour une fraction de filtration < 20% Liquide de substitution: 1/3 préfiltre- 2/3 postfiltre Arrêt du protocole après 4 jours ou si arrêt NA pendant plus de 4h avec PAM > 65 mmHg Si nécessité poursuite EER: Hémofiltration à 35 ml/kg.h

Prise en charge du choc septique Utilisation de vasopresseurs(NA+Dobu) pour atteindre une PAM > 65 mmHg (paliers de 0,02γ/(kg.min) Insuline intensive Faible dose d’hydrocortisone +/- Protéine C activée +/- Ventilation mécanique à bas volume courant si SDRA ou Insufisance Respiratoire Aiguë

Méthodologie Evaluation à l’admission : score de LOD Evaluation/6h (début HF→ J4): T°, PAM, débit NA, Pa02/Fi02 Urée, créat, K⁺, P, lactates, pH Evaluation /jour: GB, plaquettes, Hb, diurèse, dose NA/jour Evaluation /h pendant les 6 h avant HF: PAM, débit NA

Critères d’évaluation Critère principal: Diminution des doses de vasopresseurs en gardant une PAM > 65mmHg → patients répondeurs si diminution de 75% de la dose de NA après 24h de traitement (hémofiltration) Critères secondaires: Durée de la ventilation mécanique Durée de l’EER Durée séjour en réanimation Mortalité en réanimation Mortalité à J28

Résultats 43 patients admis→20 inclus dont 1 exclu secondairement Débit d’ultrafiltration effectif significativement différent (32 Vs 62 ml/kg.h- p< 0,001) Besoin en vasopresseurs > dans les 2 groupes durant les 6h avant randomisation proche de la significativité (p = 0,056)

Pas de différence entre les 2 groupes à l’inclusion et sur la prise en charge thérapeutique

Résultats P= 0,004

La diminution des doses de NA est surtout visible au cours des 6 premières heures d’HF à Haut Volume Pas de différence sur le volume perfusé de NA au cours des 24h après randomisation Evolution des doses de NA pour chaque patient au cours du 1er jour d’HF

Pas de différence: lactates, Pa02/Fi02, Score LOD, T°, pH, complications Durée de Ventilation, d’EER, de TRT par NA, ou de séjour en réa Diurèse: semble plus élevée entre J1 et J4 chez les patients traités par HVHF (p= 0,059)

Résultats 4 patients dans chaque groupe en vie avec arrêt complet de la NorAdrénaline à J4 Taux de survie à J28 : NS (p=0,65) Décès:6patients /10(LVHF) vs 3/9 (HVHF) p=0,11

Discussion Études chez l’animal: amélioration des paramètres hémodynamiques avec HVHF Gomez, Intensive Care Med, 1990 ↗ survie si amélioration de l’hémodynamique par HVHF Joannes-Boyau, ASAIO J, 2004 Cole, Intensive Care Med, 2001: ↘dose NA pendant la période HF à haut volume comparée à la période à bas volume → seule étude randomisée en cross over

Discussion Délai entre début choc septique et début HF ? Dans cette étude 22h en moyenne or observation d’une augmentation des besoins en NA au cours des 6h avant début HF Utilisation plus précocement? Meilleur bénéfice? Honore et al, Crit Care Med, 2000: délai initiation associé survie dans le choc septique réfractaire Volume de filtration> 65ml/kg.h? durée plus courte? Honore et al, Crit Care Med, 2000 Ratanarat et al Crit Care 9, 2005 → semble augmenter le taux de survie…

Lien entre ↘NA et ↗ débit urinaire NA ↗ débit sanguin rénal dans le choc septique Di Giantomasso, Crit Care Med, 2003 Élimination des médiateurs de l’inflammation?

Limites de l’étude Petit effectif Pas d’aveugle (randomisation par bloc) Critères de RIFLE non utilisés Utilisation exclusive de la PAM pour utilisation de vasopresseurs Pas de suivi de la cinétique des cytokines

Conclusion Hémofiltration à haut volume (65ml/kg.h): Diminue les besoins en vasopresseurs (NA) (p=0,004) Tendance à augmenter la diurèse (p=NS) Étude IVOIRE: Impact of High-Volume Veno-Venous Continuous Hemofiltration in the Early Management of Septic Shock Patients With Acute Renal Failure