Risques de l’Extubation En Réanimation Samir JABER Unité de Réanimation - Département d’Anesthésie-Réanimation DAR B Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER 34000 DU Ventilation Artificielle 2004

Risques de l’Extubation En Réanimation Samir JABER Unité de Réanimation - Département d’Anesthésie-Réanimation DAR B Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER 34000 DU Ventilation Artificielle 2004

Identification des patients à risque d’échec d’extubation ? Introduction Extubation (ablation de la sonde)  sevrage ventilatoire Echec de l’extubation = Echec du sevrage Réintubation précoce : 24 - 72 h  2 - 25 % Surmorbidité et surmortalité (Epstein. ICM 2002) Identification des patients à risque d’échec d’extubation ? Période post-extubation = prise en charge ?

Capacité des muscles respiratoires Introduction Physiopathologie des causes de l’échec de l’extubation Déséquilibre Capacité des muscles respiratoires Travail respiratoire Obstruction des voies aériennes Toux inadéquate Secrétions excessives Encéphalopathie Dysfonction cardiaque

Facteurs associés à une augmentation du risque d’échec d’extubation Age : > 70 ans Durée de la ventilation avant extubation Anémie : < 10 g/dl Hct < 30% Sévérité de la pathologie au moment de l’extubation Utilisation d’une sédation IV continue Nécessité d’un transport en dehors de la réanimation Extubation non programmée Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes, and prevention Robert C. Rothaar and Scott K. Epstein Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59–66

Prédiction de l'échec de l'extubation Dyspnée laryngée : 2 - 16 % Darmon. Anesthesiology 92 Ho. ICM 96 Réintubation en urgence : 25 -80 % Miller. Chest 96 De Bast. ICM 2002 Intérêt de l’évaluation de la perméabilité des voies aériennes post-extubation : TEST DE FUITE ?

Test de fuite chez l’adulte (Miller and Cole. Chest 96) Evaluation "indirecte" de la surface de section de la glotte autour de la sonde d’intubation En cas d'œdème : surface diminuée DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde après dégonflage du ballonnet

FUITES = 0 FUITES + + + égal Inférieur Inflammation, Fuites autour Volume Expiré Enregistré égal Volume inspiré Volume Expiré Enregistré Inférieur Volume inspiré VOLUME Expiré Non-enregistré = fuites Fuites autour du ballonnet dégonflé Inflammation, Œdème… FUITES = 0 FUITES + + +

REALISATION DU TEST DE FUITE Explication au patient Mise sous VAC : FR = 8 c/min, VT = 8-10 ml/kg Aspirations buccale et trachéale préalables Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe) Dégonflement du ballonnet de la sonde Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles) - valeur absolue (ml): VTe (b. gonflé) - VTe (b. dégonflé) - valeur relative (%): VTe (b. gonflé) - VTe (b. dégonflé) VTe (b. gonflé)

Intubations : n = 100 en Réanimation médicale Stridor : 6 % Test de fuite Intubations : n = 100 en Réanimation médicale Stridor : 6 % Fuites : 180 vs 360 ml (p = 0,01) Seuil de 110 ml : SENSBILITE = 80 % SPECIFICITE = 99 % Pas de différence entre les 2 groupes pour les autres paramètres évalués

Pas d’intérêt du test dans cette population Test de fuite Intubations : n = 531 Réanimation cardio-thoracique Stridor : 1 % (3 patients avec fuite moyenne 365 ml) 20 tests positifs (< 110 ml) : aucun stridor Seuil de 110 ml : SENSBILITE = 0 % SPECIFICITE = 99 % Pas d’intérêt du test dans cette population (intubation au bloc programmée, durée VM < 24 h)

- Étude prospective (14 mois) Test de fuite - Étude prospective (14 mois) - Réanimation médico-chirurgicale (12 lits) - Toutes les extubations - Données démographiques, médicales - Test de fuite

Paramètres à l’admission Test de fuite Paramètres à l’admission

Paramètres durant l’hospitalisation Test de fuite Paramètres durant l’hospitalisation Fuites

Sensibilté : 85 % Spécificité : 95 % Test de fuite Cuff-leak: 130 ml Sensibilté : 85 % Spécificité : 95 % VPP : 69 % VPN : 98 %

Présence de fuites Absence de fuites Test de fuite 50 Paw (cmH2O) 25 1 Débit (L/s) -1 1 2 Volume (L) 30 Pression ballonnet (cmH2O) 15 Dégonflement du Ballonnet

Dyspnée laryngée et « Test de fuite » Etudes ayant évaluées l’intérêt du test de fuite à prédire la survenue d’un stridor post-extubation 78 % 90 % 11 % Anesthésie vs Réanimation

Prédiction du succès de l’extubation ? Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004 État neurologique: capacité à exécuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux, serrer la main, tirer la langue) Efficacité de la toux (débit expiratoire) Volume des sécrétions Prédiction du succès de l’extubation ?

Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004 p=0.03 p=0.0008 p=0.7

Extubations; n= 88 - Échec; n= 14 (16%) Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004 Extubations; n= 88 - Échec; n= 14 (16%)

Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004

Monitorage de la pression du ballonnet au bloc Ventilation : pression du ballonnet de la sonde d’intubation Un ballonnet surgonflé (> 25 mmHg) peut entraîner une ischémie trachéale responsable de dyspnée laryngée, de sténose… L’évaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet, et ce de façon plus marquée chez les plus jeunes (internes, élèves IADE) Monitorage de la pression du ballonnet au bloc n = 61 Valeur estimée (mmHg) Valeur mesurée (mmHg) Anesthésistes (21) 19 ± 7 20 ± 13 Internes (19) 15 ± 8 29 ± 16* IADE (14) 13 ± 8 23 ± 16** IADE élèves (7) 21 ± 7 37 ± 16** * p = 0,002 ; ** p = 0,03 d’après Ratnaraj et al. ASA 2002 ; A-1185

2 périodes consécutives de 1 mois: * P1: avant GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN PLACE D’UN PROTOCOLE DE MONITORAGE 2 périodes consécutives de 1 mois: * P1: avant * P2: après la mise en place d’un monitorage systématique (1/équipe) 25 < PB < 30 cmH2O  18 < PB < 22 mmHg Jaber et coll. SRLF 2001

RESULTATS PB (mmHg) 42 ± 21 27 ± 14 < 0.0001 P1 (n=93) P2 (n=101) p 30 patients 40 patients PB (mmHg) 42 ± 21 27 ± 14 < 0.0001 Vol (ml) 2.3 ± 1.4 1.6 ± 1.4 0.03 PAs (mmHg) 140 ± 24 127 ± 32 NS PAd (mmHg) 67 ± 12 67 ± 14 NS PAm (mmHg) 90 ± 14 89 ± 15 NS PB > 22 mmHg 77% 24% < 0.0001 PB > PAd 25% 3% < 0.0001 PB > PAm 12% 2% 0.02 Jaber et coll. SRLF 2001

A retenir En l’absence de monitorage : - les ballonnets sont souvent surgonflés - Risque de complications post-extubation - Le contrôle répété de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de l’intubation

Post-extubation programmée Assistance respiratoire post-extubation Post-extubation programmée Non programmée Technique de sevrage (raccourcir la durée d’intubation) Auto-extubation Après un sevrage standard (éviter la réintubation) Extubation accidentelle

Auto-Extubation • Incidence : 10% (5% à 15%) < 10 études souvent rétrospectives • Incidence : 10% (5% à 15%) 􀁜 délibérée (80% à 90% ) ou accidentelle (10% à 20%) 􀁜 plus fréquente en réa médicale / chirurgicale (?) • réintubation dans 50% à 75% des cas fonction − type de malade : 28/ 46 AE (60%) Boulain. AJRCCM 98 28/284 extubations programmées (10%) − délibéré (37%) ou accidentel ( 77%) Betbésé. CCM 98 − du moment : 59 AE 32/59 en sevrage : 16% de réintubation 27/59 en VC : 82% de réintubation

Auto-Extubation une incidence basse de réintubation en “ sevrage ” trop basse = VA trop prolongée − délai : 80% à 95% dans les 3 premières heures − facteurs : GCS < 11 / accidentel / PaO2/FIO2 < 200 Chevron CCM 98

VNI en post-extubation : technique de sevrage - BPCO * * Durée de l’intubation (j) *

Assistance respiratoire post-extubation : VNI Echec : intubation (p<0.05) Mortalité : 38 % vs 13 % (p<0.05) VNI Standard Au total : efficacité de la VNI

VNI en post-extubation Inclusion : IRA dans les 48 h post-extubation après au moins 48 h de VM IRA : FR > 30 min; respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoires Etude randomisée contrôlée : 81 patients Causes de l’IRA VNI (n = 39) Standard (n = 42) VNI AI = 10 ± 2 cmH2O PEEP = 5 ± 1 cmH2O Cardiaque Respiratoire Divers 16 11 12 12 16 14

VNI en post-extubation Réintubation ns Mortalité ns Au total : pas de différence

VNI en post-extubation Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure: a randomized controlled trial. Carlucci A, Gregoretti C, Squadrone V, Navalesi M, Del Mastro M, Nava S. Abstract ERJ 2001 Prospective, randomized, controlled 74 consecutive patients at “risk of post-extubation failure” defined as: - PaCO2 > 45 mmHg - MV > 72 hrs - > 1 failed weaning attempt - excessive secretion - upper airways disorders (Epstein Chest 01) Randomized to: - standard medical therapy (n=38) - sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

VNI en post-extubation Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure: a randomized controlled trial. Carlucci A, Gregoretti C, Squadrone V, Navalesi M, Del Mastro M, Nava S. Abstract ERJ 2001 p = 0.03 p = 0.02 NS

Assistance respiratoire post-extubation : Hélium-oxygène Période post-extubation : situation critique Résistances des voies aériennes souvent augmentées Augmentation de l’effort respiratoire Intérêt de l’hélium en post-extubation ?

Hélium-oxygène en post-extubation 18 patients évalués en post-extubation Durée de ventilation : 12 ± 8 j PaO2 = 88 ± 29 et PaCO2 = 38 ± 6 mmHg (FiO2 = 35%) Etiologies diverses (BPCO non étudiés)

Hélium-oxygène en post-extubation

Hélium-oxygène en post-extubation

CONCLUSION (1) Meilleure identification des patients à risque Echec de l’extubation = Surmorbidité et surmortalité Meilleure identification des patients à risque - Tests de sevrage (classique) : performance des muscles respiratoires - Test de fuite : perméabilité des voies aériennes

CONCLUSION (2) - Ventilation non invasive (VNI) Période post-extubation : prise en charge préventive et curative - Ventilation non invasive (VNI) - Hélium-oxygène (HeO2) - Corticothérapie groupe de patient sélectionné (à mieux déterminer) Avenir : association des thérapeutiques… (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +…)