PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN Professeur Richard VILLET Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon Email : rvillet@hopital-dcss.org e.mail : rvillet@hopital-dcss.org

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN Qualité de la mammographie dépistage …. Lésions palpables non palpables Evidence de classification extempo impossible malignité ACR ? repérage après prélèvement ? Triplet diagnostique Macrobiopsie Cytologie

CLASSIFICATION ACR Classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique (en dehors des images construites et des variantes du normal). Correspondance avec le système BIRADS de l ’American College of Radiology (ACR)

ACR 1 ACR 2 Anomalies typiquement bénignes (ni surveillance ni examen complémentaire) ACR 3 Anomalies probablement bénignes (surveillance à court terme conseillée) Mammographie normale - Opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste) - Ganglion intramammaire - Opacité(s) ronde(s) : kyste(s) typique(s) en échographie - Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux) - Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture - Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications vasculaires, etc.) - Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques - Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses - Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé. - Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome - Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifiée(s), non liquidiennes en échographie - Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse

ACR4 Anomalie indéterminée ou suspecte (vérification histologique) ACR 5 Anomalie évocatrice d’un cancer - Microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds ni ovales - Microcalcifications pulvérulentes groupées et nombreuses - Microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses - Image(s) spiculée(s) sans centre dense - Opacité(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobulés, ou masqués, ou ayant augmenté de volume - Distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue et stable - Asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) à limites convexes ou évolutif(s) - Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées - Groupement de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique - Microcalcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité - Microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifica- tions dont la morphologie et la distribution sont devenues suspectes - Opacité mal circonscrite aux contours flous et irréguliers - Opacité spiculée à centre dense

CANCER DU SEIN ET ACR ACR Systématique Diagnostique N = 47 651 N = 6 152 1 0.1 % 0.5 % 2 0.1 % 0.6 % 3 0.8 % 1.4 % 4 13.6 % 19.1 % 5 60.5 % 85.1 % 0 0.6 % 4.4 % Poplack 2000

PROBABILITES DU CANCER DU SEIN Age ACR 1 et 2 ACR 3 ACR 4 ACR 5 % % % % 30-39 0.02 1 9 57 40-49 0.04 2 30 87 50-59 0.04 5 39 92 60-69 0.08 7 54 90  70 0.10 7 63 97

Classification ACR et décision de prélèvement ACR 1 et 2 : surveillance ACR 4 et 5 : nécessité d'une histologie ACR 3 : Surveillance clinique et radiologique ou Macrobiopsie si : - facteurs de risque élevés - surveillance impossible - âge > 70 ans - discordance / autres examens sénologiques - début ou désir de grossese

CANCERS APPARUS DANS LA SURVEILLANCE DES ACR 3 : 4 533 images Microcalcifications isolées 0.4 Microcalcifications généralisées 1.4 Opacité unique bien circonscrite 0.6 Opacités multiples bien circonscrites 0.2 Asymétries localisées 0.3 Autres 0 Sickles et Varas

Méthodes de prélèvement Ponction à l'aiguille : cytologie Drill – biopsie Micro – biopsie "standard" (core biopsy) Biopsie avec aspiration : macro-biopsie (large core vacuum assisted biopsy) Biopsie – Exérèse ( large core excisional biopsy) Aiguille 20 à22 G 1990 Histo - logie

Méthodes de guidage Mammographie : Système accessoire Système avec table dédiée Echographie : Microbiopsie standard sous contrôle échographique Système HH

Système Accessoire

Table dédiée

Comparaison système accessoire dédié P A T I E N T E A P P A R E I L Assise Procubitus (opérateur gêné par la tête) Plus stable (plus pratique) ! Arthrose cervicale ou déformation vertébrale Malaise vagal La patiente ne voit pas l’examen Glissement du sein Ponction à 360° mais région axillaire et préthoracique moins accessible Faible coût X 8 Encombrement d’un + + + mammographe standard Permet les micro biopsies avec aspiration et les macro biopsies

Méthodes de guidage Prélèvements guidés par échographie Sonde à balayage linéaire de 7.5 ou 10 mégaHertz Abord tangentiel ou oblique … Appareil dédié à la pathologie mammaire (Mammotome* HH)

Macrobiopsies échoguidées

Matériels de prélèvement Matériel pour biopsie avec aspiration Mammotome (1995) Biopsys Ethicon Endo Surgery Breast Care Table dédiée FISCHER (LORAD) Guidage échographique (Mammotome HH) Aiguille 14, 11, 8 Gauges MIBB (Minimal Invasive Breast Biopsy) (1999) USSC - Autosuture Table dédiée LORAD Aiguille 8 Gauges (3 mm)

Macrobiopsies guidées par stéréotaxie

Macrobiopsie Macrobiopsie 11 G 14 G Réponse 3 : 90 mg M BAA 8 G 150 mg Biopsie 14 G 18 mg Macrobiopsie Macrobiopsie 11 G 14 G 94 mg 37 mg

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN Après le diagnostic de cancer confirmé histologiquement par macrobiopsie ou biopsie chirurgicale, l'attitude thérapeutique dépend : du type histologique de la lésion de l'étendue des lésions et en particulier des microcalcifications de la morphologie du sein et du désir de la patiente

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN CANCER LOBULAIRE IN SITU microcalcifications = découverte du CLIS attitude fonction du contexte : - Surveillance ( exérèse complète, absence d'autres facteurs de risque) - Reprise chirurgicale

APRES MACROBIOPSIE DU SEIN Disparition de l'image dans 13 à 48 % des cas 58 à 93 % si la lésion < 5 mm Après disparition de l'image 75 % des exérèses chirurgicales sont positives * L'analyse histologique des carottes ne permet pas d'établir le VNPI qui inclut la taille de la lésion et l'analyse des berges * L. LIBERMAN ; Radiol Clin North Am 2000

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS ) Reprise chirurgicale : zonectomie ou mammectomie avec conservation + ou - large de la peau, + ou - reconstruction immédiate Contrainte : retrouver la lésion clip dans la zone biopsiée voie d'abord mastectomie secondaire qualité de l'exérèse pièce non fragmentée, berges

CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS ) Qualité de l'exérèse : Plus étendue que la zone des microcalcifications (plus facile en profondeur que latéralement ) Corrélation taille du foyer radiologique / taille des lésions histologiques : 8 % de divergence pour les comédoK 47 % " " K micropapillaire ou cribriforme jusqu'à 20 mm dans 44 % des cas 1 Intervalle de zone saine > 10 mm : 8 % des cas 2 Berge > 3 mm au minimum Zonectomie Mammectomie avec conservation cutanée ablation du mamelon + reconstruction immédiate 1 R. Holland et coll. Lancet 1990 2 D. Faverly et coll. Semin Diagn Pathol 1994

CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS ) TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE Radiothérapie Chimiothérapie Hormonothérapie 100 % de guérison

Fisher B, Costantino J, Redmond C et al - Clin Oncol 1998 CANCER CANALAIRE IN SITU (CCIS) TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE RADIOTHERAPIE : RÉSULTATS À 12 ANS NSABP Fisher B, Costantino J, Redmond C et al - Clin Oncol 1998 Tumorectomie Tumorectomie + RT N = 403 N = 410 P Récidives 124 31.7 % 61 15.7 % <5 10-6 Mammaires Invasives 66 16.8 % 29 7.7 % 10-4 Intracanalaires 57 14.6 % 32 8 % 0.001 Controlatéraux 18 30 0.26 Survie 45 86 % 43 87 % 0.8

Bijker N, Peterse JL, Fentiman IS et al Clin Oncol 2001 CANCER CANALAIRE IN SITU (CCIS) TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE RADIOTHERAPIE : RÉSULTATS À 4 ANS DE L'ESSAI DE L'EORTC Bijker N, Peterse JL, Fentiman IS et al Clin Oncol 2001 Tumorectomie Tumorectomie + RT N = 503 N = 507 P Récidives 83 16 % 53 9 % 0.005 Mammaires Invasives 40 8 % 24 4 % 0.04 Intracanalaires 44 8 % 29 5 % 0.06* Controlatéraux 8 1 % 21 3 % 0.01** Survie 12 99 % 12 99 % 0.94

Tamoxifène et prévention Le Tam n'agit que sur les RE+ CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS ) TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE HORMONOTHERAPIE La relecture du NSABP B24 Tamoxifène et prévention Le Tam n'agit que sur les RE+ plus à titre préventif ? effets secondaires ? Placebo 69 CCIS 15,9/1000 TAM 35 CCIS 7,7/1000 P < 0.02

CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS ) TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE La radiothérapie représente le standard thérapeutique des CCIS opérés par chirurgie conservatrice avec des berges saines Il n'y a aucune indication de chimiothérapie L'hormonothérapie reste discutée plus à titre préventif que curatif

ZONECTOMIE MASTECTOMIE Carcinome invasif Traitement classique des CI : Tumorectomie + Curage Axillaire … mais 70 % des cancers infracliniques sont des T 1a ou CCIS EXERESE GLANDULAIRE ZONECTOMIE MASTECTOMIE Etendue des microcalcifications Découverte d'une invasion sur la pièce d'un CCIS Reprise pour marges insuffisantes Intérêt des microbiopsies ? CURAGE AXILLAIRE

Impact of core biopsy on the surgical management of impalpable breast cancer L Liberman, AJR, 1997. 90 patientes avec micro-biopsie et 107 patientes avec biopsie chirurgicale Procédure chirurgicale en un temps : 84% après micro-biopsie 29% après biopsie chirurgicale Marge d’exérèse positive : 8% après micro-biopsie 54% après biopsie chirurgicale

Nombre d’interventions : 1.25 après micro-biopsie Large-core needle biopsy of nonpalpable breast cancers. The impact on subsequent surgical excisions D. N. Smith Arch Surg 1997 677 patientes ayant eu un cancer du sein infra-clinique diagnostiqué par micro-biopsie versus biopsie chirurgicale Nombre d’interventions : 1.25 après micro-biopsie 2.01 après biopsie chirurgicale

Mammographically detected breast cancer Mammographically detected breast cancer. Benefits of stereotactic core versus wire localization biopsy. Yim. Ann Surg 1997 52 patientes avec carcinome invasif du sein dont 21 avec micro-biopsie et 31 avec biopsie chirurgicale Marge d’exérèse Positive dans 55 % après BC et 0 % après MB Patientes avec traitement conservateur : réexcision dans 74 % après BC et 0 % après MB Coût réduit de 1000 $ après MB/BC

Envahissement axillaire dans les carcinomes invasifs infracliniques Références Effectif pT1a N+ pT1b N+ pT1c N+ Lebouedec 1996 206 0 % 5.8 % 10.7 % Ciatto 1994 427 7 % 13 % Barth 1997 117 3 % Tabar 1999 (dépistage) 2468 2.8 % 7.7 % 28.8 % Dowlatshahi 1995 133 5 % 10 % 27 %

Carcinome invasif Attitude vis à vis du creux axillaire Classique (…fonctionnel ) Abstention : T1a ( grade 1, EV- ) Ganglion sentinelle ( oui mais…)

Pronostic des cancers inférieurs à 10 mm * Survie à 10 ans > 90 % Age < 40 ans : mauvais pronostic Rôle des récepteurs faible sur la survenue des métastases Récidive locale : 2 % pT1a versus 9.5 % pT1b mauvais pronostic des récidives précoces 44 % de métastases à 10 ans Métastases : pT1a  0 % pT1b à 10 ans : pN- 12.6 % ; pN+ 22 % * Stratégies de prise en charge des cancers du sein de moins de 10 mm XXV émes journées de la SFSPM. Nice 2003

CANCER INVASIF : TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE Radiothérapie : toujours après tt conservateur Hormonothérapie : en cas de RE+ ( action homo et controlatérale ) Chimiothérapie : 47 essais ( 1800 Femmes ) bénéfice à 10 ans : SSR SG en mois avant 50 ans 10.3 5.4 après " " 6.8 2.9 Recherche de facteurs pronostiques plus pertinents Prescription individuelle B.Cole et coll Lancet 2001

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN Conclusion Le pronostic est excellent mais nécessite une prise en charge rigoureuse Les microbiopsies assistées par le vide améliorent celles-ci Qualité de toutes les étapes de la prise en charge : Biopsie - indication : décision d'équipe ( radiologue, oncologue, chirurgien, anatomopathologiste) siège, nombre des sites à ponctionner - réalisation : taille de l'aiguille, marquage du site, radiographie de la pièce, du sein - histologie - compte-rendu et suivi Traitement - qualité de l'exerèse - personnalisation des traitements complémentaires