Adolescent en souffrance Repérer et prendre en charge dépression et conduites suicidaires Richard Delorme Diane Purper-Ouakil Claire Souverville Philippe Zerr Journée de médecine générale de Paris 7 29 mars 2007

objectifs Dépister un syndrome dépressif chez l’adolescent Prendre en charge l’adolescent dépressif en médecine générale

Epidémiologie En France : 1 enfant sur 8 souffre de trouble mentaux (1) Trouble de l’humeur : 3 % des 13 – 19 ans (1) Suicidalité 700 décès/an (2)  2ème cause de décès chez l’adolescent 120 000 TS/an (3) (1) INSERM. Troubles mentaux. Dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent. 2002 (2) AFSSAPS. Le bon usage des antidépresseurs chez l’enfant et l’adolescent. Janvier 2008 (3) Speranza et coll. Adolescent suicidaire : aborder ouvertement le sujet. La revue du praticien MG. Novembre 2004

Epidémiologie suicidalité

Epidémiologie Les adolescents suicidants 87 % des adolescents ayant fait une tentative de suicide ont consultés un médecin généraliste dans l’année. (1) 2 filles pour 1 garçon. (2) (1) Binder Ph. Les adolescents suicidants non pris en charge pour leur actes sont-ils différents des autres ? La Revue du praticien Médecine Générale. Septembre 2001 (2) AFSSAPS. Le bon usage des antidépresseurs chez l’enfant et l’adolescent. Janvier 2008

Une consultation de médecine générale Marine, 16 ans, consulte pour entorse de cheville

Une consultation de médecine générale Marine, 16 ans, consulte pour entorse de cheville Trouver dans l’interrogatoire du médecin ce qui peut vous faire évoquer un trouble dépressif.

Une consultation de médecine générale Marine, 16 ans, consulte pour entorse de cheville Trouver dans l’interrogatoire du médecin ce qui peut vous faire évoquer un trouble dépressif. Quelles questions complémentaires souhaitez-vous poser à la patiente ?

Le repérage du risque suicidaire

Repérage ED adolescent Sentiment de morosité, perte des intérêts, préoccupation /désinvestissement de l’apparence physique, troubles de l’estime de soi, idées et gestes suicidaires (+++ si TC), hypersomnie/insomnie Il tient des propos désabusés    Il ne voit pas d’avenir    Il a des idées morbides    Il n’a plus envie de faire ses activités habituelles    Il s’isole Parfois révélée par un geste suicidaire Parfois sur évolution d’autres troubles Troubles anxieux Troubles du comportement Qualité de l’environnement

Comorbidité + Suicidalité Troubles anxieux Entre 40 et 70% (souvent antérieurs au premier épisode dépressif) Troubles du comportement perturbateur (80%) Trouble déficit d’attention hyperactivité »/Trouble oppositionnel (antérieur au premier EDM) Trouble des conduites(souvent postérieur au premier EDM) Impact négatif sur le fonctionnement psychosocial +++ Idées et gestes suicidaires 60% des enfants et adolescents déprimés (corrélé à sévérité) 39% font un geste suicidaire Facteurs de risque surajouté : trouble des conduites, abus de substances

Facteurs de gravité Caractéristiques psychotiques Caractéristiques mélancoliques Stress chroniques Idées suicidaires, ATCD de TS Contexte familial Impulsivité, troubles des conduites (TS+++)

Risque familial Troubles mentaux/parents (depression, PAS, alcool) Facteurs directs : héritabilité (30-50%) Facteurs indirects Stress communs Altération des interactions familiales Violence, maltraitance, abus Evénements de vie (facteurs précipitants) ¹ Weissman 1987, 1997 ²Wickramaratne 1998 ³ Connor 1998, Thapar 1997, 4Thapar et McGuffin 1998

Risque individuel Tempérament ¹ Traits cognitifs Emotionnalité (4%-9%de la variance des tr internalisés) Traits cognitifs Schémas cognitifs dysfonctionnels, estime de soi, habiletés sociales : valeur prédictive ? Autres troubles mentaux Troubles anxieux, Troubles externalisés, dépression sub-clinique (prévalence 5-10%) Puberté précoce (filles) Usage de substances (effets bidirectionnels) ¹ Rende 1993; Goodyer 1993 ² Cole et Turner 1993

Suicidalité Contexte Evaluation Depression, anxiété, usage de substances, boulimie Evénements de vie/environnement Violence agie/subie Evaluation Intensité des idées suicidaires, projet suicidaire, facteurs favorisant le passage à l’acte (accès au moyens, isolement, impulsivité)

Dépistage suicidalité : TSTS-Cafard Traumatologie (victime d’accidents) Sommeil Tabac (déjà fumé ?) Stress (scolaire ou familial) Cauchemars Absentéisme Fumer > 5 cig /jour Agression Ressenti Désagréable (Vie familiale)

Dépistage suicidalité : TSTS-Cafard Traumatologie (victime d’accidents) Sommeil Tabac (déjà fumé ?) Stress (scolaire ou familial) Cauchemars Absentéisme Fumer > 5 cig /jour Agression Ressenti Désagréable (Vie familiale) Une réponse positive Une question clé

Dépistage suicidalité : TSTS-Cafard Traumatologie (victime d’accidents) Sommeil Tabac (déjà fumé ?) Stress (scolaire ou familial) Cauchemars Absentéisme Fumer > 5 cig /jour Agression Ressenti Désagréable (Vie familiale) Questions clés 3 réponses OUI, c’est 1 ado sur 2 qui a déjà fait une TS 3 ado sur 4 qui en eu l’idée Binder Ph. Dépister les conduite suicidaires des adolescents La Revue du praticien Médecine Générale. Avril 2004

Dépistage : Dépression Question 1 Durant le mois écoulé, avez-vous été perturbé par une déprime, une perte d’espoir ? Question 2 Durant le mois écoulé, avez-vous été souvent perturbé par peu d’intérêt ou de plaisir dans vos activités ? Question 3 Désirez-vous être aidé ?

Dépistage : ADOSPA (substances) Auto, Moto (monté avec quelqu’un de défoncé ?) Détente Oublis (suite à usage ?) Seul (consommation solitaire ?) Problèmes (suite à usage ?) Amis/famille (t’ont conseillé une diminution d’usage?)

Algorithme thérapeutique Dépressions légères/modérées Intérêt prises en charge non spécifiques (psychoéducation, soutien) Effet placebo 30-70%, enfant > adolescent Dépressions moyennes/sévères ou réponse insuffisante étape 1 Evaluer facteurs de non réponse Evaluer indications / thérapies spécifiques (orienter) Dépressions sévères ou réponse insuffisante étape 2 (4-6 semaines) Evaluation indications antidépresseurs ISRS en traitement combiné Emslie, 2006 ACAAP

Antidépresseurs (suivi) Effets psychocomportementaux Auto-mutilations Aggravation des symptômes dépressifs Hostilité, irritabilité Effets sur la croissance et sur la maturation sexuelle Impact / courbes staturo-pondérales Données précliniques / maturation sexuelle eillanc Prescription des psychotropes chez l’enfant, Bailly et Mouren, Masson 2007

Etude TADS : Amélioration globale à 12 semaines Rémission à 12 semaines : 31% tt combiné