Faut-il maintenir des cycles spontanés au cours du SDRA? DESC Réanimation médicale Février 2008 F.VOILLET

Introduction Epidémiologie –Incidence: 3 à 18 pour habitants –Mortalité: 35 à 75% Physiopathologie –Œdème pulmonaire lésionnel initial –Fibro-prolifération secondaire –Diminution de la compliance pulmonaire Comblement alvéolaire Rigidité de la paroi thoracique

Introduction Hétérogénéité du parenchyme pulmonaire –Zones datélectasies –Zones normales –Zones surdistendues Lésions iatrogènes possibles induites par la ventilation mécanique (VILI) –Barotraumatisme –Volotraumatisme –« Atelectrauma »

Introduction Stratégie ventilatoire –Ventilation « protectrice »: volume courant recommandé entre 6 et 10 ml/kg Amato and coll N Engl J Med 1998:338: ARDSNetwork N Engl J Med 2000:342: – Pression de plateau < 30 cm H2O – Application dune PEP – Manœuvres de recrutement, NO ….

Introduction Modes contrôlés (VAC,VC) = seuls modes à avoir été étudiés par les essais cliniques randomisés ayant montré une diminution de mortalité Intérêt potentiel de maintien de cycle spontané pour éviter effets délétères de la ventilation mécanique Développement de nouveaux modes ventilatoires (BIPAP, APRV)

Modes dassistance ventilatoire partielle APRV (Airway Pressure Release Ventilation) Ventilation mécanique permettant des cycles spontanés au patient pendant quil reçoit des hauts de niveau de pressions positives (CPAP) (20 à 35 cm H2O) Périodes brèves (<1,5s) dabaissement de la pression

Modes dassistance ventilatoire partielle BIPAP (BIphasic Positive Airway Pressure Ventilation) Permet des cycles spontanés mais sans restriction Possibilité dadjoindre une aide inspiratoire pendant les cycles spontanés survenant à pression basse

Intérêt supposé de maintien de cycle spontané Eviter les effets secondaires à la ventilation mécanique: –Sédation profonde –Blocage neuromusculaire –Inactivité diaphragmatique Prolonge la durée de la ventilation mécanique complique le sevrage

Bénéfices de la ventilation spontanée au cours de la ventilation mécanique Course diaphragmatique meilleure en ventilation spontanée quen ventilation en pression positive permettant un recrutement des zones atélectasiées juxta-diaphragmatiques. 6 volontaires sains. Etude course diaphragmatique (échog) au cours de VS et VM (ventrale,dôme et dorsal) –mvt maximum obtenu en VS et VS forcée (Vt=1000ml) pour partie ventrale –Mvt du dôme: VS = 100% (référence) VS forcée (VT=1000ml) = 303% +/- 107% VM-500ml = 82% +/- 30% VM-1000ml=165% +/- 70% VM-1700ml = 266% +/- 153% Jousela and coll Acta Anesth Belg 1992:43:165

Effet de la VS au cours de lAPRV et BIPAP Amélioration des rapports V/Q au cours de cycles spontanés avec le mode BIPAP comparé à la ventilation spontanée (PSV) dans des modèles canins dALI induit par acide oléique 12 chiens, PSV ou BIPAP PaO2: 61+/- 2 (PSV) vs 78 +/- 3 mm Hg (BIPAP) (p<0,01) Diminution de 17 +/- 3% (p<0,01) des unités shuntées (VA/Q<0,05) et augmentation de 15 +/- 3% des unités VA/Q normales (0,1<VA/Q<10) Putensen and coll Am J Respir Crit Care Med 1994:150:

Effet de la VS au cours de lAPRV et BIPAP Les cycles spontanés au cours de lAPRV améliorent loxygénation en diminuant le nombre de zones atélectasiées et en recrutant les zones mal ventilées 24 cochons, ALI induit par acide oléique randomisés APRV ou APRV avec VS Mesure du volume téléexpiratoire à H4 TDM thorax à H4 Wrigge and coll Anesthesiology 2003: 99:

Augmentation du volume télé-expiratoire dans le groupe SB (786 +/- 320 ml vs 384 +/- 148 ml p< 0,001) Wrigge and coll Anesthesiology 2003: 99:

Densité pulmonaire (ensemble du poumon) en fin dexpiration HINormalHypoVentAtélectasie Wrigge and coll Anesthesiology 2003: 99:

TDM thoracique Coupes juxta-diaphragmatiques APRV sans VS APRV avec VS Wrigge and coll Anesthesiology 2003: 99:

Effet de la VS au cours de lAPRV et BIPAP C. Putensen and coll. Am J Respir Crit Care Med : –Etude prospective, 24 patients en SDRA –Ventilés en APRV, APRV sans VS, PSV –Randomisation sur à pression égale (n=12) ou à ventilation minute égale (n=12) –P low: point dinflexion inférieur (courbe P/V statique) + 2 cm H2O –P high: valeur qui produit le Vt correspondant à la compliance pulmonaire maximale

Mécanique ventilatoire C. Putensen and coll. Am J Respir Crit Care Med :

Mécanique ventilatoire C. Putensen and coll. Am J Respir Crit Care Med :

Echanges de gaz inertes

Effet de lAPRV/BIPAP sur fonction cardiovasculaire Diminution des pressions intrathoraciques associées aux cycles spontanées C. Putensen and coll. Am J Respir Crit Care Med : –Augmentation de lIC –Augmentation de FEVD –Augmentation de DO2 –VO2 stable

C. Putensen and coll. Am J Respir Crit Care Med :

Effet de lAPRV/BIPAP sur fonctions rénale et gastro-intestinales Augmentation du DSR (para amino hippurate) et filtration glomérulaire (cl inuline) en cas dAPRV avec VS chez patients en ALI sans dysfonction rénale préexistante Augmentation du débit sanguin gastrique, colique et entérique en mode APRV + VS chez 12 cochons Hering and coll. Intensive Care Med : Hering and coll. Anesthesiology :

Impact de lAPRV/BIPAP sur recours sédation/curares C. Putensen and coll. Am J Respir Crit Care Med : – 30 patients traumatisés – VPC (RSS=5) ou APRV + VS (RSS=3) –Durée de VM: 15+/-2j (APRV) vs 21+/-2 –Durée de séjour en USI:23+/-2j(APRV) vs 30+/-2j

Limites de lAPRV et de la BIPAP Absence détudes contrôlée puissante montrant leur efficacité au cours du SDRA Risque de traction sur bronchioles terminales et endothélium vasculaire (phase dabaissement de pression de lAPRV) surtout si P low < point dinflexion inférieur Intérêt probable des curares à la phase précoce du SDRA Risque de modification brutale du Vt lors de modification de compliance du patient (surdistension)

Conclusion Le maintien de cycles spontanés semble bénéfique sur la ventilation et lhémodynamique des patients en SDRA Les modes dassistance ventilatoire partielle semblent intéressant mais sont mal évalués et exposent possiblement à plus de risque quaux bénéfices rapportés par des études de faible effectif

Bibliographie Timothy D Girard and Gordon R Bernard. Mechanical Ventilation in ARDS: A State-of-the-Art Review Chest 2007;131: Seymour C, Frazer M, Reilly P and Fuchs B Airway Pressure Release and Biphasic Intermittent Positive Airway Pressure Ventilation: Are They Ready for Prime Time? J Trauma 2007; 62: JC Richard, Ch Girault, S Leteurtre, F Leclerc et le groupes dExperts de la SRLF: Prise en charge ventilatoire du SDRA de ladulte et de lenfant – 2005 S Jaber et coll. Optimisation de la ventilation mécanique du SDRA. Conférence dactualisation de la SFAR 2007