Les traumatismes de l’enfant 14 % de l’ensemble des traumatismes Mais : 1ère cause de mortalité des enfants > 1 an 1/3 mortalité infantile 80 % de traumatismes fermés 80 % des polytraumatismes sont associés à un TC 50 % des décès sont dus à un TC

Prise en charge de l’enfant traumatisé grave Objectifs Impératifs Éviter l’aggravation 2daire  décès évitables Explorer et traiter en 1 temps  pronostic fonctionnel Continuité des soins SMUR <=> SAMU Traiter les détresses vitales " Trauma Center " pédiatrique Priorités thérapeutiques Filière de soins Prédominance de la réanimation sur la chirurgie à la phase initiale

ACSOS à l’admission chez l’enfant TCG ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie % de patients 20 40 60 80 100 ACSOS+ ACSOS- Bon Défavorable Mortalité globale = 27 % Un seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité Marescal et coll. AFAR 1998

Prise en charge pré-hospitalière Réanimation des détresses vitales Prévention des ACSOS Soins et surveillance pendant le transport Accueil hospitalier optimal d’emblée Éviter les transferts inutiles Prise en charge par une équipe médicale de SMUR Régulation par le SAMU

Impact de la prise en charge préhospitalière sur la survie des enfants traumatisés Suomimen et coll. JPS 1998

TC grave de l’enfant et stratégie de transport En zone urbaine : les enfants TC graves devraient être transportés directement dans un Trauma Center Pédiatrique ou à défaut dans un centre adulte avec du personnel qualifié pour la pédiatrie (grade B) Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S5-S8

Prise en charge hospitalière Conduite à tenir 1- Détresse vitale - Évaluation - Réanimation 2- Bilan lésionnel 3- Stratégie de prise en charge

Si hypoPA et/ou hypoxie = 67% Effets de l'hypoPA et de l'hypoxie sur le pronostic des TC graves de l'enfant (GCS < 8) Mortalité globale = 29 % Si hypoPA et/ou hypoxie = 67% Pigula et coll. J Ped Surg, 28: 310, 1993

Effet de l’hypotension artérielle précoce (<H24) sur le pronostic du TC de l’enfant GOS à 3 mois Episodes hypotensifs (N) 72 enfants 6 ans 6 < GCS < 8 Kokoska et coll. JPS. 1998

Détresse ventilatoire => Hypoxie Eviter : apnée, hypoventilation, SpO2 > 90%, PaO2 < 60 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 - Obstacle LVA - Hémo-Pneumothorax suffocant Ponction - Lésions pariétales et parenchymateuses IT + VA - Coma, Choc - Chez l’enfant : dilatation gastrique +++ SG 19

1

Intubation et ventilation si GCS < 8 et/ou PTS < 7 Sédation Dangers : incidents, complications et erreurs En cas d’intubation => monitorage EtCO2 Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Association TC grave et lésion du rachis cervical Adultes 1272 blessés => TC + lésion cervicale : 1,8 % O' Malley et coll. J Trauma 1988 228 blessés => TC + lésion cervicale : 1,7 % Bayless et al. Am J Emerg Med 1988 Enfants 268 patients => TC + lésion cervicale : 3,7% Laham et coll. Ped Neurosurg 1994 Association surestimée MAIS conséquences dramatiques => précautions au ramassage et à l’intubation

Pseudo-luxation C2 sur C3

Intubation trachéale avec stabilisation axiale en ligne Manœuvre de Sellick

Intubation en urgence des enfants traumatisés Etude rétrospective sur 60 enfants polytraumatisés 5 10 15 20 25 IET sélective Échec Extubation INT aveugle + TC Vomissement Inhalation Complications (%) 19 % 15 % Nakayama DK. Ann Surg 1992, 216 : 205.

Complications de l’IET préhospitalière chez l’enfant TCG 0% 5% 10% 15% 20% Toux/spasme Désadaptation IT sélective Vomissement Inhalation Hypercapnie Hypoxie < 50 Hypocapnie < 25 14 % 94 enfants : 7,5 ans GCS: 6 & ISS: 28 Succès : 98% Amélioration : protocole d’ISR et sédation Amélioration : Capnographie SpO2 Meyer P. Paed Anaesth 2000

Intubation des enfants traumatisés : Induction en séquence rapide Sauf si ACR, instabilité HD ou intubation difficile Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical Sédation d’entretien : midazolam (1-2 mg/kg/min) + fentanyl (0,5-2 mg/kg/h) Conférence d’Experts SFAR 1999 3

Signes cliniques d’hémorragie en fonction de la perte sanguine chez l’enfant Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.

Réponses hémodynamiques à l’hémorragie chez l’enfant Pression artérielle 140 100 60 20 25 50 75 Spoliation sanguine (%) Variation (%) Résistance vasculaire Débit cardiaque Chamaides L. Pediatric ALS, 1990

Pronostic du collapsus en cas de traumatisme fermé chez l'enfant 2120 enfants polytraumatisés Mortalité globale : 5,2 % 38 enfants (1,8 %) en ACR ou hypoPA sévère Mortalité : 100 % Hazinski et coll. Ann Emerg Med, 1994, 23: 1229.

Détresse circulatoire Traiter activement si signes cliniques de choc ou PAS < 70 + 2 x (âge en années) mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp +++ Voies d’abord : 2 VVP de bon calibre Remplissage vasculaire : colloïdes 20 ml/kg x 2 Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué Adjuvants du remplissage : MAST et catécholamines Monitorage : Cathéter artériel +++, EtCO2, PVC

Pediatric emergency intravenous access. Evaluation of a protocol. Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR Abord veineux périphérique Abord veineux fémoral Dénudation de saphène Voie intraosseuse Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté 66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes Kanter et coll. Am J Dis Child 1986

Détresse neurologique Apprécier les troubles de conscience Score de Glasgow pédiatrique État pupillaire et signes déficitaires Particularités du polytraumatisé Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire Analyse du GCS en fonction de la sédation

Détresse neurologique : Maintien de la PPC PPC > 50 mmHg : facteur pronostic (VVP : 94 %) Hackbarth RM. Crit Care Med 2002, 30: 1630-5 Globalement PPC > 40 mmHg Nourrisson PPC > 40 mmHg Enfants PPC = 65 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Maintien de la PPC Maintenir de la PAM Traiter HIC > 20 mmHg Euvolémie (C) Vasopresseur Traiter HIC > 20 mmHg Hyperventilation Osmothérapie Barbituriques Eviter hyperthermie (C) Hypothermie: si HIC réfractaire ? Craniectomies ? Mesures générales : comme chez l’adulte Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Effet de l’hyperventilation sur le DSC de l’enfant TCG avec GCS < 8 Skippen et coll. Crit Care Med 1997; 25: 1402-9 20 40 60 80 100 Fréquence ischémie > 1 région (%) 35 25-35 < 25 PaCO2 (mmHg) Hyperventilation chez l’enfant : Recommandations (C) HyperV modérée/prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg) : à éviter HyperV modérée (PaCO2 30-35 mmHg) si HIC réfractaire HyperV agressive (PaCO2 < 30 mmHg) si HIC réfractaire persistante => Détecter ischémie cérébrale : DSC, SvJO2 ou PO2 tissulaire Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

SSH et HTIC post-TC chez l'enfant Etude prospective randomisée, en double aveugle et cross-over PIC > 15 mmHg ou PPC < 50 mmHg, malgré HyperV+ mannitol 50 55 60 65 70 Ctrl 30 120 Temps (min) PPC (mmHg) NaCL 0,9% NaCl 3% * N= 18 * p < 0,01 Fisher et coll. J Neurosurg Anesthesiol 1992.

Intérêt du SSH 3% en continu en cas d’HIC réfractaire chez l’enfant Khanna S. Crit Care Med. 2000 28: 1144-51 NaCL 3% : QSP PIC < 20 mmHg Intérêt du SSH 3% en continu en cas d’HIC réfractaire chez l’enfant

Osmothérapie et HIC post-TC chez l’enfant Mannitol : efficace pour traiter HIC post-TC - Bolus : 0,25 à 1 g/kg - Osmo P < 320 mOsm/L SSH : efficace pour traiter HIC post-TC SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h Dose minimale pour PIC < 20 mmHg Osmolalité plasmatique < 360 mOsm/L Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Barbituriques Barbituriques à fortes doses (grade C) Pour les patients hémodynamiquement stables En cas d’HIC réfractaire Risque de dépression myocardique Majoration du risque d’hypotension Rend nécessaire : remplissage et inotrope Monitorage systémique approprié Protocole Eisenberg : Pentobarbital Charge : 10 mg/kg/ 30 min Puis 5 mg/kg/h en 3 h Entretien 1 mg/kg/h Protocole Nordby : Thiopental Charge : 10-20 mg/kg Entretien : 3-5 mg/kg/h Diminuer si chute de PA ou PIC < 25 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

DTC précoce et pronostic du TC chez l’enfant Trabold F, Orliaguet G. Intensive Care Med 2003 25 cm/s 1.31

Évaluation du polytraumatisé à l’admission Systématique - Rx de rachis cervical (P), thorax (F), ASP-Bassin (+ contraste) - Échographie abdominale - Prélèvements sanguins Après stabilisation provisoire et sous monitorage - TDM cérébrale systématique - TDM thorax, abdomen surtout si impact violent - Autres : selon l’examen clinique ? Inventaire de toutes les lésions et potentiel évolutif => priorités chirurgicales

Accueil hospitalier Bases de la stratégie : 2 objectifs parfois antagonistes URGENCE THERAPEUTIQUE SAUVER LA VIE DU POLYTRAUMATISE PRECISION DIAGNOSTIQUE DIAGNOSTIQUER TOUTES LES LESIONS

Interventions chirurgicales dans les 6 heures chez l’enfant OUI NON 29% 71% oui non % Interventions Orthopédie : 75% Neurochirurgie : 15% Viscérale: 10% 27 32

Facteurs prédictifs du décès des enfants polytraumatisés Variable ISS > 25 GCS < 7 Transfusion > 25 ml.kg-1 PTS < 4 0,003 0,006 0,001 < 0,001 IC 95 % 2,82-175,86 1,80-12,67 2,05-9,12 1,44-9,66 Odd ratio 22,20 4,77 4,32 3,72 Aucun facteur présent => probabilité de décès : 0,0013 Les 4 facteurs présents => probabilité de décès : 1700 Orliaguet et coll. Anesth Analg 1998.

Le pronostic de l’enfant traumatisé est meilleur dans un Trauma Center pédiatrique Etude rétrospective (1987-1993) : N = 1797 Calcul de Ps et comparaison avec MTOS Trauma fermé avec ISS > 9 : N = 419 => Z = 2,87* Hall et coll. J Ped Surg 1996 Etude rétrospective (1996-1999) : N = 407 trauma fermés Ps : 83% ISS = 20, GCS = 6 => Z = 1,98* (M = 0,67), W = +2,7% Orliaguet et coll. Intens Care Med 2001

Conclusion Petit nombre de patients Pathologie très spécialisée Possibilité de récupération +++ Limiter décès et séquelles lourdes Trauma Center pédiatrique Équipe multidisciplinaire Prise en charge précoce en rééducation 28 33

Alerte précoce Rééducation spécialisée Trauma Center pédiatrique Réanimation préhospitalière

Craniectomie décompressive chez l’enfant Contrôle Décompression PIC (mmHg) Etude prospective, randomisée Enfant TC avec HIC Craniectomie bitemporale décompressive vs contrôle Craniectomie à 19,2 h (7,3-29,3 h) 54% de bon pronostic à 6 mois vs 14% Craniectomies décompressives : Recommandations (C) Gonflement cérébral diffus HIC réfractaire au traitement médical Détérioration secondaire du GCS et/ou engagement cérébral 48 première h post-TC GCS > 3 et aucun épisode de PIC maintenue > 40 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 Taylor A. Child ’s Nerv Syst 2001