CALASS 2006 Gestion et prévention intégrée des maladies chroniques: barrières et opportunités Jean-Frédéric Levesque, MD, PhD Institut national de santé publique du Québec Direction de santé publique de Montréal Un continuum de services…À prescrire Association Québécoise détablissements de santé et de services sociaux 4 décembre, 2007

Une transition de santé Contexte de transition de santé –accroissement espérance de vie -vieillissement –réduction de la létalité – accroissement de la morbidité/prévalence Problématiques multifactorielles –déterminants communs/interactions des morbidités –multiplicité des intervenants et gestion intégrée

Un contexte de réformes Commissions ont souligné des problèmes à lorganisation des services de santé –accessibilité, continuité, multidisciplinarité et adéquation des services aux besoins… Première ligne comme levier de changement –force de la première ligne et santé –nouveaux modèles (GMF, CR, etc.) –intégration du réseau (CSSS - RLSSS)

Prévalence de morbidité (Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)

« Les organisations de première ligne ont- elles toutes la même capacité pour la prise en charge des maladies chroniques? » « Quels sont les obstacles ou facilitant à limplantation des approches intégrés de prévention et de gestion des maladies chroniques? » Questionnement

Dans cette présentation Présentation de données récentes: –Caractéristiques organisationnelles –Évaluation des patients Discussion –Barrières et facilitant à limplantation des modèles intégrés

Méthodes: devis détude Enquête population (n = 9206) Enquête organisations (n = 449) Analyse des CSSS Montréal – Montérégie (n = 23) Lien nominal 2005 Échantillonage stratifié (RDD) Répondant adulte (aléatoire) Taux de réponse 64% Informateur clé/organisation Taux de réponse 75% Liaison population – organisation 87% (Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)

Caractéristiques organisationnelles

Types organisationnels Prestataire solo –prestation privée Pratique de groupe privée –prestation privée Groupe de médecine de famille –prestation mixte (frais dinfrastructure) CLSC – UMF –prestation publique/institutionnelle

Fardeau par sources de soins (Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)

Ressources professionnelles (Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)

Gestion de cas - coordination (Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)

Technologies dinformation (Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)

Synthèse de loffre Variations de ressources –Apport publique - GMF/CLSC/UMF –Multiplicité professionnelle limitée Technologies de linformation –Retard important de soutien aux activités cliniques Gestion de cas – coordination –Rôle du financement publique de linfrastructure

Évaluation des patients

Pratiques cliniques préventives (Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)

Globalité des services (Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)

Résultats de soins (Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)

Synthèse expérience de soins Expérience de soins de la population relativement positive Variations entre types dorganisations –Bonne performance des solo et GMF –Groupes privés moins performants –CLSC (?) Améliorations possibles des pratiques cliniques préventives et de la globalité

Méthodes: devis détudes Enquête population (n = 9206) Enquête organisations (n = 449) Analyse des CSSS Montréal – Montérégie (n = 23) 2005 Cohorte de malades chroniques (n = 776) Sélection clinique (n = 32) mois Taux de participation - clinique 50% - patients 90% (Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)

PACIC: Activation du patient (Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)

PACIC: Organisation des services (Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)

PACIC: Objectifs (Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)

PACIC : Coordination (Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)

Score PACIC par types (Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)

PACIC: sous dimensions (Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)

Synthèse soins chroniques Amélioration majeure demandée partout GMF/pratique solo –Meilleurs réponse aux maladies chroniques –Objectifs et résolutions de problèmes (++) –Continuité et suivi plutôt quaccessibilité CLSC –Coordination (+)/Activation (-) Pratique de groupe privée/spécialistes –Moins favorable sur lensemble des dimensions

« Identifier les facteurs favorisant limplantation et les obstacles à lever, en contexte québécois, pour la réalisation dune approche intégrée de prévention et de gestion des maladies chroniques » Un mandat dexpertise (Levesque, Feldman et coll. 2007)

Conception dune grille dentrevue/codification –Synthèse des composantes des modèles Recension de la littérature –50 articles sur limplantation des modèles Consultation dexperts –12 experts consultés –Décideurs régionaux, chercheurs, analystes Analyse de contenu et codification Méthode de recherche

Absence de systèmes dinformation dans les milieux cliniques –Barrières à linformation sur les services et à lintégration des outils daide à la décision; Absence dorgane servant à létablissement de guides de pratique et de protocoles de soins; Rémunération des professionnels favorisant les services ponctuels plutôt que la prise en charge; Barrières principales (Levesque, Feldman et coll. 2007)

Absence de couverture publique des services multidisciplinaires ou de mobilisation des professionnels vers première ligne; Première ligne peu organisée et ne possédant pas les assises pour une démarche planifiée de gestion de la maladie; Absence de culture et doutils dévaluation de la performance et de rétroaction visant lamélioration de la qualité des soins. Barrières principales (2) (Levesque, Feldman et coll. 2007)

Émergence de modèles dorganisation de première ligne compatibles avec la pratique de groupe (GMF, cliniques réseaux); Intégration croissante des établissements du système de soins et une volonté dimplantation de réseaux locaux de services; Facilitant principaux (Levesque, Feldman et coll. 2007)

Un secteur communautaire bien développé et une assise institutionnelle expérimentée – le CLSC – pour soutenir le réseau médical et professionnel; Un secteur de la santé publique développé et ayant identifié les maladies chroniques comme une priorité dans sa programmation de services. Facilitant principaux (2) (Levesque, Feldman et coll. 2007)

Implantation des modèles? Investissements publics en première ligne –Pratique de groupe – GMF et autres –Interdisciplinarité en première ligne –Systèmes dinformation « cliniques » –Gestion de cas –Coordination avec réseau dinstitutions –Soutien à la planification populationnelle des soins de première ligne Impact de la disparition des solos?

Conclusion Lacunes organisationnelles en première ligne Un déficit de prévention et de réception des soins appropriés Présence de barrières structurelles importantes à limplantation des modèles –Opportunités actuelles dans le réseau

Remerciements Chercheurs et collaborateurs Raynald Pineault, Debbie Feldman, Marjolaine Hamel, Danièle Roberge Pierre Bergeron, Costas Kapetanakis, Brigitte Pinard, Caroline Dufresne, Audrey Lozier-Sergerie, Alexandre Prudhomme, Michèle Perron, Brigitte Simard, Liliane Foisy, Paul Lamarche, Pierre Tousignant, Léo R. Poirier, Marie- France Raynault, Jeannie Haggerty, James Hanley, Mike Bénigéri, Ginette Beaulne, Geneviève Baron, Diane Ouellet, Linda Cazale, Lauriane Robert, Yvon Brunelle, Serge Dulude, Michel Marcil, François Goulet, Mylaine Breton, Roxane Borgès Da Silva, André Tourigny, Jean-Pierre Lavoie