Prise en charge de l’asthme aigu grave

Prise en charge de l’asthme aigu grave TERMINOLOGIE ASTHME AIGU ASTHME CHRONIQUE Crise d’asthme oppression thoracique transitoire Attaque d’asthme : exacerbation Sifflements expiratoires Toux État de mal asthmatique Asthme aigu grave (near fatal asthma) Circonstances déclenchantes Crise soudaine et grave Nuit, Effort, infections, allergènes, irritants...

Pronostic à court terme de l’asthme aigu grave 132 épisodes d’AAG 36% d’intubation Décès = 11/132 (8,3%) (21% si intubation) No n d é c é d és Déc é d é s p Age 41 , 5 + 14,9 46 , 5 + 15,8 , 2964 H o m me s 24 F em m e s 97 11 ( 10,2 ) pH 7 , 27 + 0,12 7 , 09 + 0,12 <0 , 0001 P aC O 2 47 , 8 + 19,1 63 , 8 + 21,3 , 0101 S core A P AC H E I I 15 , 2 + 6,8 25 , 8 + 8,9 <0 , 0001 Afessa B et coll. Chest 2001;120:1616-1621

Prise en charge de l’asthme aigu grave Évaluation de la sévérité Traitement initial Principes (bronchodilatateurs + corticoïdes) Ré-évaluation Orientation du patient et poursuite du traitement Gestion de la post - crise: traitement de relais,prévention des récidives, éducation

CRITERES DE GRAVITE : de la clinique à la physiopathologie TABLEAU CLINIQUE Inspection , examen, données complémentaires (DEP, gazo) Conséquences hémodynamiques Examen clinique Conséquences respiratoires Aspect général du patient Obstruction bronchique sévère

ASTHME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE Aspect général du patient Difficulté à parler ou tousser utilisation des muscles respiratoires accessoires (SCM) Fréquence respiratoire > 30/mn orthopnée et sueurs cyanose (tardive)

ASTME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE Examen clinique Signes respiratoires Sibilances ? (valeur des sibilances aux 2 temps) Schim CS et coll. Arch Intern Med 1983; 143:890-92 Silence auscultatoire Signes hémodynamiques Fréquence cardiaque > 120/mn Pouls paradoxal > 20 mm Hg (affaiblissement du pouls pendant l’inspiration) collapsus ou choc signes d’IVD

ASTHME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE Évaluation de la fonction respiratoire Mesure du DEP (F 400-500l/mn, H 500-700l/mn) Inférieur à 150 l/mn voire infaisable (<50% de la théorique) Possibilité d’aggravation du bronchospasme Lemarchand P. et coll. Chest 1991;100:1168-69 Utilité ++ en surveillance immédiate (amélioration absente ou de courte durée < 2heures) Gaz du sang Hypoxie Hypoxie et hypercapnie

ASTHME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE Corrélation clinique - obstruction bronchique D’aprés Brenner et coll Am J Med 1983;74:1005-10

Traitement de l'Asthme Aigu Grave MOYENS DU TRAITEMENT : B 2 mimétiques corticoïdes autres traitements :O2, anticholinergiques, théophylline... MODALITES DE PRISE EN CHARGE : critères d'hospitalisation réanimation Prévention des récidives

ß 2 mimétiques Clef de voûte du traitement : rapidité d'action effets secondaires mineurs (hypokaliémie, tachycardie...) rare contre-indications (TDR cardiaque) absence de tachyphylaxie ( Salmeron - J.E.U.R. 1988; 1 : 47-53 ) Controverse consommation ß2 mimétiques et mortalité par AAG ? (Suissa - A.J.R.C.C.M. 1994; 149 : 604-610)

ß 2 mimétiques (suite) supériorité de la voie inhalée, d'efficacité comparable à la voie parentérale mais avec une meilleure tolérance ( Salmeron - A.J.R.C.C.M. 1994; 149 : 1466-1470 ) moindre coût des aérosols-doseurs + chambre et efficacité comparable aux aérosols ? ( Idris - CHEST 1993; 103 : 13 : 21-26 )

b2 inhalés à forte dose en attendant le SAMU CAT pratique b2 inhalés à forte dose en attendant le SAMU 2 bouffées dans la chambre à répéter 3 à 4 fois à 5 min d’intervalle solumédrol° 60-120 mg IV ou IM si b2 impossible, 0,5 mg Adrénaline s/c en SMUR ou SAMU nébulisation de Ventoline ou Bricanyl (1 dosette) + Atrovent (si signe de gravité d’emblée) 02 : 6 à 8 litres/min si échec (évaluation à 15 min , DEP + 50 l/min) salbutamol IV 1 mg/heure SE adrénaline IV 1 mg/heure SE

Traitement de l’asthme aigu grave Intérêt de l’utilisation d’une chambre d’inhalation pour l’administration de salbutamol au cours des crises d’asthme sévères D’aprés Newman KB ET coll. Chest 2002;121:1036-1041 (n=768) (n=1277)

Corticoïdes diminution de l'hypersécrétion bronchique et potentialisation de l'activité des ß2 mimétiques (Barnes - Thorax 1992; 47 : 582-583) action retardée (4 à 6 heures) Intérêt des corticoïdes dans l'A.A.G. : méta-analyse (30 études et 700 articles) (Rowe - Am. J. Emerg. Med. 1992; 10 : 301-310) Effets secondaires non négligeables (hypokaliémie, myopathie surtout si curares en réanimation...) (Griffin - Chest 1992; 102 : 510-514)

Corticoïdes (suite) administration per os comparable à la voie parentérale. (Engel - Allergy 1990; 45 : 224-230) efficacité comparable des faibles doses par rapport aux fortes doses. (Marquette - E.R.J. 1995; 8 : 22-27 pas de consensus sur la durée optimale de traitement (Corbridge - A. J. R. C. C. M. 1995;151 : 1296-1316) absence d'échec thérapeutique en cas de traitement antérieur par corticoïdes inhalés à fortes doses (Brown - Respir. Med. 1992; 86 : 495-497) Bowler S.D.et al. Thorax 1992;47:584 Morell F.et al. Thorax 1992;47:588-591)

ASTHME AIGU GRAVE Evolution du DEP dans les 3 groupes Pas de différence significative entre les 3 groupes Bowler S.D., Mitchell C.A., Amstrong J.G. Thorax 1992;47:584-587

Anticholinergiques 2 méta-analyses récentes: Rodrigo G et coll. Am J Med 1999;107:363-70. Stoodley RG et coll. Ann Emerg Med 1999;34:8-18 effet bronchodilatateur inférieur à celui des ß2 mimétiques, mais effet de potentialisation pas ou peu d'effets secondaires systémiques faible dose inhalée (0,5 mg) d'efficacité comparable aux fortes doses (1 mg) MAIS quelques cas de bronchoconstriction paradoxale (Rafferty - B.M.J. 1986; 293 : 1538-1539) => utile dans les premières heures si efficacité insuffisante des ß2 mimétiques.

Théophylline effet bronchodilatateur moindre que celui des ß2 mimétiques et absence d'action synergique (Littenberg - JAMA 1988; 259 : 1678-1684) potentialisation des effets secondaires avec les ß2 mimétiques, surtout si association avec quinolones, macrolides, anti H2... (Rodrigo - Chest 1994; 106 :1071-1076) Pas d’intérêt chez l’adulte, peu ou pas d’intérêt chez l’enfant Parameswaran K et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;3:CD002741 Mitra A et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;4:CD001276 aucun intérêt dans l’urgence

Antibiotiques Absence de gain thérapeutique lors d'A.A.G. chez des adultes hospitalisés (Graham V et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;3:CD002741) Indication d'une antibiothérapie probabiliste en fonction du contexte si pneumopathie ou sinusite radio-clinique (Busse - J.A.C.I. 1990; 85 : 671) Pas d'intérêt de l'éviction systématique des pénicillines, en dehors de l'allergie documentée.

Oxygène Le degré d'hypoxie n'est pas corrélé au degré de bronchoconstriction. (Ferrer - A. R.R.D. 1993; 147 : 579-584) Risque de majoration de l’hypercapnie faible même à fortes doses. (BTS guidelines Thorax 1997;53(suppl1):S1-21) Compense la baisse transitoire de la Pa O2 après mise en route du traitement ß2 mimétique. (Ballester - Thorax 1989; 44 : 258-267)

Critères d'hospitalisation Indication d'hospitalisation : antécédent d'asthme grave signes cliniques de gravité extrême (arrêt respiratoire imminent) : cyanose , signes neurologiques (agitation, somnolence), respiration abdominale paradoxale, pauses respiratoires, bradycardie signes EFR : DEP < 50% de la théorique, SaO2 < 85%, hypercapnie absence d'amélioration sous traitement adapté Rapidité de prise en charge Transport médicalisé = augmentation de la survie

PRISE EN CHARGE ET PREVENTION A court terme : traitement corticoïde per os pendant 10 jours sortie si DEP > 70% Relais par CI avant la sortie A long terme : mesures et programmes d'éducation plan de crise

ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION Facteurs de risque d’asthme aigu grave (EMA) Antécédent(s) d’hospitalisation(s) dans l’année précédente Antécédent d’intubation ou de séjour en réanimation Maladie psychiatrique corticothérapie au long cours ou corticophobie Non compliance conditions socio-économique défavorisées (accès aux soins Adolescence GINA NH Publication N°95-3659

ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION Near fatal asthma Etat de mal asthmatique LES DEUX GRANDES PRESENTATIONS CLINIQUES Asthme suraigu, crise soudaine et grave Near fatal asthma 1 à 3 heures

ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION ASTHME SURAIGU 15 à 40% des décès par asthme aigu (mais seulement 10 à 15% des AAG) Profil : sujet jeune, asthme allergique, antécédents de décompensation brutale Sur S et coll. Mayo Clin Proc 1994; 69:495-96 Facteurs de risque Inhalation massive d’allergènes Stress psychologique surinfection = 0 Wasserfallen et coll. ARRD 1990; 142: 108-11 Gravité clinique extrême mais réponse plus rapide au traitement Molfino NA et coll. NEJM 1991; 324: 285-288

Prise en charge de l ’asthme aigu grave Une démarche bien codifiée MAIS Que faisons nous en pratique ? Enquête ASUR Multicentrique (37 services d’urgence en France) Caractéristiques et prise en charge de 3772 asthmes aigus sur un an Répartition des malades: 1834 (49%) AAG, 963 (26%)crise d’asthme sans critère de gravité et 975 (26%) AAG avec signes d’alarme (Life-threatening asthma) Salmeron S et coll. Lancet 2001;358:629-635

Prise en charge de l’asthme aigu grave Enquête ASUR (suite) 99% des malades ont reçu des béta2 mimétiques Salmeron S et coll. Lancet 2001;358:629-635

Prise en charge de l’asthme aigu grave Pour conclure Reconnaissance précoce des crises graves Évaluation - traitement (Bêta 2 nébulisés + corticoïdes) - réévaluation - orientation Prévention à court terme: sortie d’hospitalisation après optimisation de la fonction et sous traitement de fond Prévention à long terme : Identification des patients à risque information - éducation, plan de crise personnalisé.....

ne pas sous-évaluer la sévérité de la crise MESSAGES... ne pas sous-évaluer la sévérité de la crise reconnaître les facteurs de gravité cliniques immédiats dans l’histoire de l’asthme médicaliser le transport

Les 3 zones de l’asthme aigu 80 % < PEF < 100% 60 % < PEF < 80% PEF < 60%

Facteurs de risque d’asthme aigu grave (EMA) Antécédent(s) d’hospitalisation(s) dans l’année précédente Antécédent d’intubation ou de séjour en réanimation Maladie psychiatrique corticothérapie au long cours ou corticophobie Non compliance conditions socio-économique défavorisées (accès aux soins Adolescence GINA NH Publication N°95-3659