ALCOOLISME & COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES

La cause principale de rechute COMORBIDITE Les co-morbidités sont une des raisons principales de rupture de prise en charge La cause principale de rechute Une raison fréquente de rejet de la part des structures de soins La plus importante source de mauvais diagnostic et d’échec thérapeutique

DEPRESSION ET ALCOOLISME Symptômes dépressifs isolés dans 90% des cas (tristesse, découragement) 1/3 état dépressif plus de 2 semaines 5% EDM 15% : coexistence alcool-dépression

Caractéristiques sociodémographiques et cliniques : DEPRESSION Caractéristiques sociodémographiques et cliniques : ATCD de dépression majeure, TP, anxiété généralisée Dépendance aux opiacés, cannabis Majoration des problèmes sociaux Augmentation de la fréquence des hospitalisations Risque de syndrome de sevrage plus sévère Risque de suicide plus marqué

DEPRESSION SECONDAIRE Cas le plus fréquent, Mais diminution après le sevrage, A priori, dominance masculine, Les réactions dépressives précoces : trois premières semaines de sevrage : fatigue, aboulie, humeur morose et labile, courte durée, guérissent spontanément avec la poursuite du sevrage.

Plus fréquente chez la femme, Résistance au sevrage, DEPRESSION PRIMAIRE Plus fréquente chez la femme, Résistance au sevrage, A évoquer devant : Un trouble de l’humeur persistant depuis plus d’1 mois chez un alcoolique sevré. Un trouble de l’humeur apparu avant toute conduite de dépendance ou lors d’une période d’abstinence.

Fréquence des états mixtes, TROUBLE BIPOLAIRE Fréquence des états mixtes, Prise d’alcool : accès maniaques et mixtes, Fréquence des antécédents d’alcoolisme dans la BP

Prévalence sur la vie entière (abuseurs et dépendants) : TROUBLES ANXIEUX Prévalence sur la vie entière (abuseurs et dépendants) : 2.1% anxiété : TP (24.3% abus ; 8.7% dépendants) 12.6% phobies : 5.2% agoraphobie, 2.8% phobie sociale, 10% phobies simples, Les troubles phobiques apparaissent 1 à 10 ans avant l’alcoolisme, Phobie sociale et agoraphobie constituent un risque plus important d’alcoolisme (par rapport à la phobie simple).

SCHIZOPHRENIE Fréquence des conduites alcooliques dans la SZ : 30-48% Prévalence de la schizophrénie chez l’alcoolique : 10% Propriétés anxiolytiques, antidépressives et antidéficitaires de l’alcool, réduction de l’inconfort lié aux hallucinations, Prédominance masculine, Fréquence des schizophrénies paranoides, Impulsivité, conduites antisociales, anhédonie, TS plus fréquentes, Pronostic plus mauvais.

TROUBLES DE LA PERSONNALITE Prévalence des troubles de personnalité chez les alcooliques : 11 à 78 % (Movalli et coll. 1996) Troubles de personnalité les plus fréquents : Personnalité antisociale Personnalité limite Personnalités hystérique et narcissique Variations des taux+++ selon les auteurs Plus de troubles de personnalité chez les patients hospitalisés Souvent plusieurs troubles de personnalité associés (50% des cas selon Dejong et coll. 1993)

PERSONNALITE PSYCHOPATHIQUE Quelques chiffres : Sex ratio H/F : 6/1 5 à 42 % des addicts Sur la vie entière, 75 à 80 % des psychopathes présentent des problèmes addictifs

PERSONNALITE PSYCHOPATHIQUE Diagnostic (repose sur la reconstitution de la biographie : conduites antisociales, manifestations caractérielles, pb/ hiérarchie, conflit/ autorité) : Impulsivité et intolérance aux frustrations Multiplicité des passages à l’acte (agitation, TS, agressivité…) sans anticipation des csq ni culpabilité Traits hystériques (séduction, revendication affective), ou paranoïaques (méfiance, sthénicité) parfois associés Sentiment d’ennui, soulagé par une « aventure » Toxicophilie Faiblesse de l’autocritique, tendance à incriminer autrui

PERSONNALITE PSYCHOPATHIQUE Caractéristiques de l’addiction : OH + précoce (avant 15 ans), + sévère, + de troubles du comportement (vols, fugues, violence) Sociopathe primaire (troubles avant conso OH) : pronostic + grave que sociopathe secondaire Risque de polytoxicomanie :48 % des OH psychopathes ont un abus/ dépendance de drogue associé (15 % des OH non psychopathes)

Fréquence :14 % chez les alcooliques hospitalisés PERSONNALITE LIMITE Alcoolisme et toxicomanie sont apparus dès les premières descriptions de l’état limite par Kernberg (1989) Fréquence :14 % chez les alcooliques hospitalisés

Diagnostic : PERSONNALITE LIMITE Pathologie de la relation : absence de prise en compte des limites de soi et de l’autre, conduisant à des rapports interpersonnels chaotiques, tumultueux, conflictuels, marqués par une alternance d’idéalisation et de dévalorisation, de dépendance et d’hostilité, et la crainte angoissante d’être abandonné sentiment chronique de vide et d’ennui, impulsivité Utilisation de substances = défense contre l’angoisse, la dépression, le vide

Caractéristiques de l’addiction : PERSONNALITE LIMITE Caractéristiques de l’addiction : Patients + jeunes + exposés aux toxicomanies associés + dysphoriques + de conduites suicidaires et d’accidents Besoin d’alcool + souvent dans des situations existentielles apparemment positives

PERSONNALITE HISTRIONIQUE Diagnostic : Histrionisme :théâtralité de la présentation, hyper-expressivité des mimiques et des attitudes, souci de plaire et d’attirer l’attention Hyperréactivité et défaut du contrôle émotionnel Dépendance affective : passivité et immaturité dans les formes passives-dépendantes Suggestibilité

PERSONNALITE HISTRIONIQUE Caractéristiques de l’addiction : Alcoolisme souvent associé à d’autres conduites toxicophiles + souvent dans les formes passives-dépendantes

PERSONNALITE NARCISSIQUE Diagnostic : Mode de fonctionnement général de type grandiose, caractérisé par un manque d’empathie et une sensibilité exagérée au jugement des autres Exigence d’affection et d’admiration sont des modalités que ces sujets utilisent pour tenter de soutenir une estime d’eux-mêmes très vacillante, en dépit des apparences

PERSONNALITE NARCISSIQUE Caractéristiques de l’addiction : Surinvestissement des aspects somatiques de la dépendance Ou tendance à la manipulation de l’entourage et troubles du comportement de type sociopathique Ou dépendance, quête affective Ou séduction et extraversion chez des sujets ayant une importante réussite professionnelle et qui considèrent l’OH comme un moyen d’améliorer leurs capacité professionnelles et relationnelles (OH mondain) Ou inhibition et timidité, utilisation de l’OH pour mettre en action les projets

TROUBLES DE LA PERSONNALITE Diminution de la compliance thérapeutique : 84 % d’abandon du traitement chez les alcooliques ayant un trouble de personnalité versus 36 % en l’absence de trouble de la personnalité

TROUBLES DE LA PERSONNALITE Pronostic : Risque + élevé de TS Risque accru de polytoxicomanie Risque accru de surconsommation médicamenteuse

TROUBLES DE LA PERSONNALITE Traitement Pas d’étude contrôlée prospective à ce sujet Association psychothérapie+ chimiothérapie pour obtenir le contrôle de la consommation de produit Le maintien prolongée de l’abstinence s’accompagne d’une diminution des traits de personnalité psychopathiques, hystériques et narcissiques