Réadaptation cardiaque : le coronarien à bon VG

Réadaptation cardiaque : quel malade en priver ? Cas clinique Homme 38 ans, cuisinier d’entreprise tabac (30 cigarettes/jour) Idm inf inaugural; coronarographie H2 : Occlusion monotronculaire S2 CD ATL + stent FEVG normale Retour à domicile J 5 sous : Bêta-bloquant, IEC, aspirine, clopidogrel, statine, patch nicotine 21mg

Evolution Rehospitalisation urgences puis USIC à J 9 pour douleurs thoraciques Coronarographie normale; sortie J11 en ajoutant amlodipine Rehospitalisation en Urgence J 18 pour lipothymies : Hypotension artérielle Reprise tabagisme J 25 Syndrome dépressif Reprise travail J125

Commentaires Le raccourcissement de la durée moyenne de séjour en service aigu s’accompagne de : Dédramatisation/négation facteurs de risque négligés Absence d’éducation Absence de relai rapide en ville : complications modérées mais invalidantes non ou mal prises en charge sentiment d’isolement maladie sous ou sur évaluée par l’entourage Absence de réassurance liée aux exercices et EE réalisées en CRC

La réadaptaion Cardiaque s’adresse aux coronariens à bon VG : Après un événement aigu Après angioplastie Stables , symptomatiques ou non sous traitement médical

Après événement aigu Le patient n’est pas « déconditionné » alors pourquoi l’envoyer en réadaptation cardiaque ?

Suivi médical en attendant que le relais en ville soit organisé Dépistage des complications thrombus VG, troubles du rythme,ischémie résiduelle… Education thérapeutique (antiagrégants…) Adaptation des posologies médicamenteuses Prise en charge des facteurs de risque (tabac+++) 50% des fumeurs ont récidivés à 1 an Chez ces patients seule une prise en charge prolongée est efficace Prise en charge psychologique et socioprofessionnelle Aspect exercice : Etalonnage+++ (que puis je faire ?) Début de l’entraînement physique

Comté de Olmsted (Minnesota) : 1982 à 1998 1821 Idm; dont 55 % participent à un programme de réadaptation Mortalité à 3 ans : • patients réadaptés : 5% • patients non réadaptés : 36% (p<0.01) Survie des patients réadaptés identique à celle de la population générale J Am Coll Cardiol 2004; 44 : 988-96

Risques relatifs de mortalité et de récidive d’infarctus en fonction de l’activité physique N = 406 post IDM Durée de suivi : 7 ans Risque relatif de mortalité : Groupe bleu : 0.11 Groupe rouge : 0.21 Corpus Christi Heart project. Circulation 2000; 102 : 2204-9

Après angioplastie

L’entraînement physique est complémentaire de l’angioplastie1 N = 118 patients Randomisés après angioplastie pour angor stable (n = 95) phase aiguë d’infarctus (n = 23) (Angioplastie mono-(69 %) ou bi-(31 %) tronculaire) En Groupe exercice (n = 59) : 3 séances par semaine d’entraînement modéré de 30 minutes Groupe contrôle (n = 59) Durée : 6 mois (1)Belardinelli et al. ETICA trial . J Am Coll Cardiol 2001; : 37 : 1891-900

Résultats à 3 ans Gr Entraînement Gr Contrôle p Réhospitalisations 18.6 % 46 % < 0.001 Revascularisation 10 % 27 % 0.03 Infarctus 3.4 % 8.5 % 0.26

Résultats à long terme Critère combiné : mortalité cardiovasculaire + angioplasties + infarctus du myocarde + pontages : réduction de 20 % dès 6 mois se maintenant par la suite

Dans l’angor stable

Le reconditionnement à l’effort : un traitement « puissant » ?

On peut le comparer à un traitement médicamenteux de référence : le bêta-bloquant1 40 patients angineux stables Epreuve d’effort sous aténolol 100 mg Epreuve d’effort après entraînement 1 an ; 1 séance par jour : d’intensité modérée courte (11 minutes) Sans traitement (1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9

L’entraînement physique est aussi efficace qu’un traitement par bêta-bloquant1 Durée de l’effort Seuil ischémique (1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9

On peut le comparer à un traitement anti-angineux de référence : l’ angioplastie1 Intérêt de l’angioplastie en phase aigue : indiscutable Angioplastie de l’angineux stable : Excellent traitement anti-angineux Amélioration du pronostic : Chez les patients ischémiques sous traitement médical (COURAGE sub-study) Et la Réadaptation ? (1) Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78 . (2) JACC 2003;42 : 1161-70

Etude PET : design 101 patients angineux stables EE ou scinti + FEVG > 40% Tronc commun libre ; (1 tronc : 60 % ; 2 troncs : 25 % ; 3 troncs : 15 %) Randomisation : ATL + stent / Reconditionnement à l’effort (tt médical identique) Critères d’évaluation à 1 an : Critère combiné (mort cardiaque +Idm+ AVC + PAC + ATL + Angor hospitalisé) Evolution des sténoses % du trou de perfusion scintigraphique VO2 Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78

Etude PET : résultats Total évènements Groupe Exercice Groupe ATL IDM 1 AVC 2 3 PAC ATL lésion cible Autre ATL 7 Hosp pour angor aggravé Total évènements 6 21 (p = 0.02)

VO2 Scinti Conclusion : * * * 1°) Survie sans évènement : 88% (groupe exercice) vs 70% ; p = 0.023 2°) Coût à 1 an : 3708 (groupe exercice) vs 6 086 dollars ; p < 0.001 3°) l’association angioplastie-réadaptation est synergique

Conclusion : Reconditionnement à l’effort du coronarien Pas cher Efficace En morbimortalité Sur l’ischémie myocardique Complémentaire des procédures de revascularisation le plus souvent Alternative aux procédures de revascularisation Parfois A poursuivre indéfiniment Comme la plupart des traitements