EXPLORATION D’UN ICTERE FEBRILE Dr C Brehant, P.Dudeffant,V.Verrier Centre Hospitalier de La Rochelle ARCO Novembre 2005 Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

SIGNES CLINIQUES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Femme de 73 ans, agricultrice retraitée, sédentaire. Hospitalisée pour: Fièvre à 40.7° avec sd pseudo grippal et myalgies depuis 8 j AEG, Anorexie, Asthénie Signes cliniques à l’entrée: Fièvre (40°C) Léger ictère (urines porto) sans signes abdominaux Hémodynamique stable: TA: 162/65 mmHg, FC: 77/mn Examen thoracique normal Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

ANTECEDENTS Hystérectomie totale en 97, suivie d’une splénectomie cholécystectomie en 2000 suivie d’éventration Appendicectomie Stripping de varices Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

BIOLOGIE (J0) Bilan hépatique: TP: 100% Bilirubine (conjuguée/totale): 39/69 mcmol/l ALAT: 113 u/l (Nl: 7-32) ASAT: 165 u/l (Nl: 10-30) Gamma GT: 470 U/L (Nl:5-36) LDH: 3728 U/L TP: 100% BIC: Na: 128 mmol/l, K: 3.7 mmol/l, Urée: 5.9 mmol/l, Créatinine: 78 mcmol/l 4. CRP: 155 mg/l Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

HEMOGRAMME G.Blancs 103/µl 11.0 G.Rouges 106/µl 4.7 Hb g/dl 13.7 VGM fl 85.7 Plaquettes 103/mm3 55 000 PN 73% lympho 20% mono 7% L’automate donne une alarme de « suspicion d’agrégats plaquettaires ». Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

GRAPHE DU CELL DYN 4000 Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

CYTOLOGIE DU FROTTIS SANGUIN: formule Une lame est étalée pour vérifier la réalité de la thrombopénie : Polys neutrophiles 91 Polys éosinophiles 0 Polys basophiles 0 Monocytes 5 Lymphocytes 3 Très nombreux corps de jolly Plaquettes diminuées, sans amas. Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

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DIAGNOSTIC DE BABESIOSE 7% d’hématies parasitées par des trophozoïtes en forme de poire, souvent groupés par 2 formant un angle aigu, parfois en tétrades ( croix de Malte ). Pas de pigment, pas de granulations. Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

EVOLUTION ET TRAITEMENT: J1 A ce stade : pas d’anémie (13.7 Hb), parasitémie 7%, légère cytolyse hépatique : Traitement instauré : Clindamycine : 600 mg/8h iv Quinine: 500 mg/j p.o Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

EVOLUTION ET TRAITEMENT: J2 Le lendemain l’EG se dégrade avec : Hémolyse Intra Vasculaire: Hbinémie et Hburie, myolyse IR majeure : ( créat : 281mcmol/l, K : 5.8 mmol/l) Etat de choc : avec acidose (Lactates: 21.6 mmol/l, pH: 6.94, HCO3: 4 mmol/l) Cytolyse hépatique ( ASAT : >7000, ALAT :2280, Bb C/T: 59/111) Troubles de l’hémostase : CIVD (PL 21.103/µl) Parasitémie majorée: 12% Transfert en grand choc et arrêt cardio circulatoire Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

Exanguino-transfusion (2 MS) Evolution de la parasitémie après Exanguino-transfusion (2 MS) Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

EVOLUTION ET TRAITEMENT: J3 L’évolution se fait vers un syndrome abdominal aiguë avec acidose lactique: TDM abdo: défaut de perfusion des reins, du foie et de l’intestin qui est distendu, avec des NHA Intervention en urgence pour une ischémie mésentérique qui conduit à une colectomie totale. Décès dans les heures qui suivent dans un tableau de Choc avec défaillance polyviscérale et acidose malgré l’hémodiafiltration continue. Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

RAPPEL SUR LA BABESIOSE (1) Affection parasitaire peu fréquente, souvent méconnue mais en expansion (3) 12 Cas en France (1er en 1957, 2 mortels) 29 Cas en Europe 200 Cas aux USA (NE USA et SE Canada) Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

RAPPEL SUR LA BABESIOSE (2) Babésiose = Piroplasmose: infection par des protozoaires voisins des Plasmodium : les Babesia Transmission par piqûre de tiques (canidés, équidés, bovidés [80% bovins parasités dans l’ouest de la France], rongeurs) de Mars à Octobre (Période d’activité de la tique) comme la maladie de Lyme. par voie transfusionnelle: (3% donneurs,séroconversion asymptomatique). Facteurs de risque: Splénectomisés ++ (taux mortalité : 42%), Immuno-déprimés, VIH+), Age avancé. Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

RAPPEL SUR LA BABESIOSE (3) CLINIQUE :Dans 83% des cas les formes symptomatique concernent les splénectomisés Piqûre de tique (inconstantamment retrouvée) Incubation : 1 à 3 sem, silencieuse Phase d’état : fièvre en plateau >40° + frissons, sueurs profuses, lombalgies, céphalées, myalgies, douleurs abdominales et ictère. Urines foncées, noirâtres. Troubles de la conscience: lésions type neuro-paludisme I.Respiratoire.Aiguë (Œdème pulmonaire lésionnel) Insuffisance Rénale Aiguë (nécrose tubulaire) BIOLOGIE : Hémolyse intra vasculaire (non corrélée à la parasitémie) : Anémie ++ hémoglobinémie, Hémoglobinurie Troubles de l’hémostase, thrombocytopénie Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

RAPPEL SUR LA BABESIOSE (4) Diagnostic: Anamnèse (contact avec les bêtes), piqûre de tique, saison (mars à octobre), Frotti coloré au MGG Diagnostic différentiel du paludisme (1-2) Absence de séjour en zone d’endémie palustre Absence de pigment et de granulations intra GR Poly parasitisme (paires ou tétrades) Forme et disposition des parasites dans l’hématie: piriformes accolés par la pointe, (paire de lunettes) Ni schizontes ni gamétocytes. Taux de parasitémie : 1% à 80% Diagnostic d’espèce: Nombreuses: divergens (europe), canis, microti (usa) Inoculation animal (gerbilles, hamster, veau splénectomisé) Elévation d’AC spécifiques, PCR (Pr Gorenflot à Monpellier) Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

Rappel sur la Babésiose (5) Traitement recommandé (4): Clindamycine: 600 mg /6h (enfants: 20 à 40 mj/Kg/j) 10 à 15 j + Quinine: 650 mg/8h (25 mg/Kg/j) [rôle adjuvant] Exanguino-transfusions (formes graves résistantes au traitement, parasitémie >5%) (5) Egalement proposé (mieux toléré) (6): Atovaquone: 750 mg/12h (40 mg/Kg/j) +Azitromycine: 600 mg(J1), 250- 600/j (12 mg/Kg/j) Durant 7 à 10 jours Inefficaces: Quinine seule , pentamidine, pyriméthamine Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03

CONCLUSION Pathologie grave pour les splénectomisés: mortalité: 42% vs 5% (non splénectomisés). Symptomatologie peu spécifique (y penser) Importance du Laboratoire car diagnostic Biologique (Frotti) et Traitement spécifique.

BIBLIOGRAPHIE 1- Bull Société Française de Parasitologie 1996 2- Cahier de Formation Biologie médicale Bioforma Parasites sanguins N° 23 déc 2001 3- Human babesiosis. GorenflotA et coll Ann Trop Med Parasitol. 1998 jun;92(4):489-501. 4- Babesiosis diagnosis and treatment. Krause PJ. Vector Borne Zoonotic Dis. 2003 Spring;3(1):45-51 5- Fulminant babesiosis treated with clindamycin, quinine, and whole blood exchange transfusion. Dorman SE and coll. Transfusion.2000 Mars;40(3):375-80 6- Atovaquone and azithromycine for the treatment of babesiosis. Krause PJ and coll. N Engl J Med 2000 Nov 16;343(20):1454-8 Catherine Bréhant CHG La Rochelle 06.11.03