SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGE Alger 19 et 20 Mai 2010 DIVERTICULE DE ZENKER DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA CHU BENBADIS –CONSTANTINE- SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGE Alger 19 et 20 Mai 2010

DEFINITION Hernie de la muqueuse de la face postérieure de l'hypopharynx dans le triangle de Killian. Historique: description autopsique : Ludlow de Bristol en 1764 Zenker : série d'observations avec étude d'ensemble en 1877 Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993) Intérêt : -La fréquence :50-80% -N’est pas rare -Dgc facile : Rx et endoscopie -Cpc graves non négligeables -Problème TRT : trt chirurgical ; trt endoscopique

EPIDEMIOLOGIE 1% des maladies de l’œsophage Prévalence : 0.07 à 2% Prédominance masculine : un Sex-ratio = 2.6/1 à 3.4/1 Race blanche +++ 6ème décennie. T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003

ANAPATH Le siège : à la face postérieure de l’oesophage dans une des 2 zones de faiblesse : Killian laimer 1. CIP 2. CP 3. Killian 4. Fibres œsophagiennes longitudinales. Le collet : postérieur, au niveau de C6, diamètre = 0,5 à 3 cm. La paroi : muqueuse et sous-muqueuse. Le sac : à partir du pharynx ds l'espace rétro-oesophagien, à gauche (90%) Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)

PHYSIOPATH Plusieurs hypothèses : 02 principaux aggravés par un troisième (anatomique ; fonctionnel ; RGO associé)   Association avec RGO et hernie hiatale   hyperpression MCP (1970 Smiley et al). Lerut et Al Défaut d'ouverture du cricopharyngien lors de la déglutition. Westrin et al « théorie du dysfonctionnement neuromusculaire ». Primum movens = l'hypertonie du muscle CP et/ou l'incoordination entre sa contraction et celle des muscles constricteurs du pharynx Cook et Ellis Involution du muscle CP avec dégénérescence fibreuse Overbeck Anomalie anatomique de la paroi postérieure du pharynx H. Levard A. Blain and B. Gayet chir ORL 2005 

HISTOIRE NATURELLE Elle est controversée *Lahey et al et Payne et al *Ponette et al  Le passage du groupe A vers les groupes suivants ne serait pas inéluctable. stade I défaut d'ouverture du cricopharyngien stade II hernie de la muqueuse, les lumières de l'hypopharynx et de l'œsophage restant alignées  stade III  le diverticule se développe ; la lumière de l'hypopharynx alignée sur celle du diverticule.  A B C D J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005

Infectieuses Locales ou régionales Atteinte de l’état général Risque de dégénérescence ×100 la population générale COMPLICATIONS Pulmonaires A ou C Infectieuses Locales ou régionales Compressions Atteinte de l’état général /poussées de diverticulite péridiverticulite adhésive de Grégoire. l'œsophagite phlegmoneuse de Guisez ou fistulisation /La médiastinite /œsophagienne /autres : rares de survenue tardive : -nerveuse  -trachéale -carotidienne   Amaigrissement et troubles hydro-éléctrolytiques -trachéobronchites à répétition -broncho pneumopathie -bronchite chronique -abcès pulmonaire -bronchectasies J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005

Toux, fausse routes, bronchopneumopathies d'inhalation, asthme… ETUDE CLINIQUE Toux, fausse routes, bronchopneumopathies d'inhalation, asthme… RESPIRATOIRES Prémonitoires : Corps étranger & picotement de la gorge - une Dysphagie haute (70%) - Régurgitations non acides : + fréquentes + précoce DIGESTIFS ORL Halène fétide, borborygme, voix rauque et hyper sialorrhée.

TOGD: en double contraste Examens complémentaires TOGD: en double contraste BUT 1.Procédure de choix pour dg  2. la taille  3. Le siège  4. Irrégularité ou lacune (Kc épidermoïde)  5. D'autres D  6. HH et/ou RGO RESULTATS

Classification de Negus stade I  simple image de hernie postérieure inconstante et passagère stade II : image du diverticule constante à développement selon un axe horizontal avec amorce du bas fond stade III : sac plus volumineux, il se verticalise et progresse dans la région cervicale basse voire médiastinale. T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003

Classification de Van Overbeek Grade I Diamètre maximal inférieur à la hauteur d'un corps vertébral de vertèbre thoracique. Petit  diverticule  inférieur à 2 cm. Grade II Diamètre maximal compris entre une et trois hauteurs  de  corps vertébraux  de vertèbre thoracique. Diverticule  moyen compris entre 2 et 4 cm . Grade III Diamètre maximal supérieur à la hauteur  de  trois corps vertébraux  de vertèbre thoracique. Large  diverticule  supérieur à 4 cm . J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005

RADIO CINEMA  Visualise les petits diverticules FOGD Risque de perforation. Si un carcinome épidermoïde est suspecté Analyse le D de Zenker Imagerie en coupes Echo  IRM et TDM: En cas de complication  Pas pour le DC.

Manométrie œsophagienne Indication : manifestations cliniques de D sans formation diverticulaire constituée Asynchronisme: relaxation du sphincter / contraction pharyngée Sphincter supérieur: hypertonie sphinctérienne relaxation incomplète incoordination entre la déglutition et la relaxation sphinctérienne

DIAGNOSTIC Terrain + Clinique DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Avant l’exploration radiologique La néoplasie +++ Devant une image diverticulaire Pseudo-diverticule de Zenker Pseudo-diverticule D de Killian-Jamieson Terrain + Clinique  TOGD D de Killian-Jamieson

OPTIONS THERAPEUTIQUES Traitement chirurgicale Traitement endoscopique Rigide Souple -La myotomie -La diverticulectomie -La diverticulopexie

TRAITEMENT CHIRURGICAL indications opératoires -La myotomie -La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien = traitement de choix -La diverticulopexie : risque de dégénérescence mais résultats identiques indications opératoires -Diverticules symptomatiques. -DCT + M : volume > 5cm -DPX : diverticules de 2 à 5cm et les patients très âgés -Diverticules de moins de 2 cm de diamètre : M isolée.

diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien Position du patient et voie d’abord   AG + intubation *Repérage du diverticule *Collet repéré par deux fils de représentation  

ou La diverticulectomie Suture manuelle de la muqueuse par agrafeuse automatique Suture manuelle de la muqueuse ou Myotomie du cricopharyngien Suture de la musculeuse

Complications diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien -Infection avec médiastinite : (↑ T° ; image Rx) -Fistule :devenue rare. -La sténose est rare : (dilatations) -Paralysie récurrentielle  -La récidive :un traitement endoscopique est possible

Invagination du diverticule diverticulopexie -Ne supprime aucun des temps délicats de l’intervention -Pas d’ouverture muqueuse -La pexie au sternocléidomastoïdien *Complications -La récidive  -Le problème du nerf récurrent = diverticulectomie Invagination du diverticule -Invaginer la poche dans la lumière œsophagienne

Diverticulectomie VS Diverticulopexie -Etude rétrospective entre 1988 et 2006 /18 DPX + M  /18 DCT + M 11/18 Diverticulectomie Diverticulopexie Nombre de patients 18 Période 1988-1998/1998-2006 14/14 1/17 Diverticule 5cm 10 Myotomie 11 Morbidité post opératoire -fistule -hématome -dysphonie temporaire 2 1 Mortalité Evolution -asymptomatique -symptômes mineurs -récidive -décès -perdue de vue 12 3 16 C.Brigand J CHIR 2008

Résultats des études récentes Auteurs Année N Chirurgie Complications Satisfaction Fraczek et al 1998 21 M+DPX 3 infections pulmonaires 100% 16 M+DCT 2 fistules Adams et al 2001 DST 3 conversions Non disponible Leporrier et al 19 1 fistule 1hématome 92% 1 pneumopathie 3 paralysies récurrentielles Gutschozw et al 2002 47 12 98% 34 DCT 5 fistules 1 récidive 31 - 57% Jougon et al 2003 69 2 abcès 99% Zaninotto et al 2 hématomes 24 3 récidives 87% Lang et al 2007 1 conversion 1 bri dentaire 2 récidives C.Brigand J CHIR 2008

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Endoscopie rigide 1960 / Dolhman et Mattson Principe Indications -Diverticules > 2 cm et/ou ≤ 5 cm -Patient âgé et fragile, risque opératoire Instrumentation *Endoscopes Gehanno;Van Overbeek; Weerda  *Ciseaux de Seiffert abandonnés *Laser CO2 *EndoGIA: 32,5 mm de long

-Introduction en fermeture puis lames écartées selon besoin Technique Points communs -Anesthésie générale par intubation. -Position en hyper extension. -Introduction en fermeture puis lames écartées selon besoin Section aux ciseaux Abandonnées Section au laser CO2 – incision muq = 1 cm puis muscle vaporisé. tranchée 15-20mm/1cm –mur inférieur = 1 cm la pince GIA -laryngoscope de Weerda +++ -pince: Introduite déverrouillée ressortie fermée

avantages -AG + courte -Reprise plus précoce de l’alimentation -Durée hospitalisation < -Succès fonctionnel idem -Moins de complication inconvénients  CI: arthrose cervicale faible ouverture buccale

Chirurgie vs endoscopie rigide Méthode Année No Durée h Jeune Taux cpc % Tps op mn Décès Taux récidive Chirurgie 1990-2001 1696 7.6 4.5 11.8 83.2 1.6 5 Endoscopie 1991-2002 1678 2.7 1.3 5.5 28.6 0.2 6.6 ciseaux 1991-1999 160 4.7 2.6 8.1 33.8 3.4 Laser CO2 1993-2002 823 6.5 2.2 7.4 11.5 endoGIA 695 1.8 27.2 0.3 6 S.DARRAS DESC/SCVO Juin 2005

Endoscopie souple Technique Les points communs Anesthésie locale 1995 : Mulder et al / et Ishioka et al Technique Les points communs Anesthésie locale Sédation par midazolam en IV ATB prophylaxie (needle knife) -Tube nasogastrique -Gastroscope souple + capuchon transparent placé au bout ENDOSCOPY 2007

NEEDLE KNIFE (Aiguilles de pré coupe) = TECHNIQUE D’INCISION septum disséqué: coupure et coagulation sur les 2/3 de sa hauteur ENDOSCOPY 2007

-2 générateurs différents: /APC 300 avec 99 w /VIO APC 55 w et APC en mode pulsé (mode pulsed 1) ENDOSCOPY 2007

FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE -pont saisi puis tiré dans le capuchon transparent -coupure en utilisant un courant alternatif coupure 120 w max coagulation 60 w max ENDOSCOPY 2007

COMPLICATIONS AVANTAGES -fièvre -infection -Pas d’AG -perforation : rare -emphysème : 23% -hémorragie : 6%   -récurrence : 7.1%-15% (APC)  9.5% (forceps) 30% (needle knife) retraitement -Pas d’AG  -Courte durée d’hospitalisation -CPC faible -Non CI : arthrose cervicale faible ouverture buccale

*Le taux de complications plus bas NEEDLE KNIFE  SCORE DE LA DYSPHAGIE AVANT trt SUIVI Groupe 1 : un seul trt N = 21 Durée suivi = 24 mois Intensité de la dysphagie -liquide -semi solide -solide -très solide 3.4 4.6 7.3 8.6 0.4 0.1 1.2 2.4 Fréquence de la dysphagie 3.1 7.6 9.0 0.5 1.4 2.2 Groupe 2 : trt répété N = 10 Durée suivi = 29 mois Intervalle moyen entre trt = 29 mois - liquide 5.3 5.4 8.2 0.9 1.0 3.5 6.8 9.2 9.4 2.3 -Etude rétrospective: 31 patients « décembre 2001 /novembre 2004 » NAS (numeric analogue scale) = 0 à 10 le succès clinique: NAS = 0 à 5 -retraitement si NAS ne diminue pas de plus de 2 *succès clinique comparable *Le taux de complications plus bas A.VOGELSANG Endoscopy 2007

APC -Etude rétrospective: 41 patients «2002/2006 » -Evaluation : sévérité symptômes cliniques : « dysphagie ; régurgitation ; complications » Grade de la dysphagie Pré traitement (n = 21) Post traitement (n = 21) 0 = normal 19 1 = aux solides 13 2 2 = aux semi solides 6 3 = aux liquides 4 = ne peut pas avaler la salive succés clinique comparable aux autres techniques de l’endoscope flexible  le taux de complications similaire T.ROBENSTEIN Enodoscopy 2007 

FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE Nombre de patients 41 Nombre moyen de sessions trt -1-3 sessions, n (%) -Plus de 3 sessions, n (%) 3 +/- 2 (1-10) 32 (78%) 9 (22%) Nombre de patients hospitalisés Durée moyenne d’hospitalisation 8 +/- 2 (3-18) Sucées clinique du trt, n (%) -Amélioration complète des symptômes -Amélioration majeure des symptômes -Pas ou peu d’amélioration 39/41 (95%) 24 (59%) 15 (36%) 2 (5%) Complications mineurs -fièvre de moins de 24h -infection / fièvre persistante de plus de 24h 3 (7%) 4 (10%) Complications majeures -perforation -hémorragie -emphysème -décès 1 (3%) -Etude rétrospective : 21 patients -Dysphagie graduée: 0 = N;1 = aux solides; 2 = aux semi solides; 3 = aux liquides; 4= ne peut pas avaler la salive P.CHRITIAENS ENDOSCOPY 2007

-Le diverticule de Zenker = affection non rare -Dgc (+) facile -Plusieurs options thérapeutiques endoscopie souple = diminution de la morbidité opératoire -D’autres études sont nécessaires /endoscopie souple VS endoscopie rigide /l’approche optimale par endoscopie souple (needle knife vs APC ou forceps de coagulation monopolaire) conclusion

merci