TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION ATRIALE Présenté par Pr Lionel CAMILLERI Béatrice BARON Edouard JOSUE Equipe du Bloc CCV de CLERMONT-FERRAND LILLE 10, 11 & 12 juin 2009

Fibrillation atriale définition Activité désynchronisée des fibres musculaires de l’oreillette Perte de la contraction atriale Arythmie ventriculaire rapide Arythmie la plus courante Ondes P sont remplacées par de multiples ondes f Activité anarchique des oreillettes, Disparition de la contraction atriale suppression de la phase de remplissage ventriculaire actif stase du sang dans les oreillettes Contraction rapide et irrégulière des ventricules

Fibrillation atriale définition Paroxystique Deux épisodes < 7 j cessant spontanément Persistante durée > 7 j ou conversion médicamenteuse ou électrique Permanente échec de conversion ou pas de tentative de restauration du rythme sinusal

Fibrillation atriale Forme clinique Isolée sujet jeune, cœur sain, pas de facteur déclenchant Associée sujet âgé, hypertension, pathologie valvulaire, insuffisance coronaire, cardiomyopathie, diabète Secondaire hyperthyroïdie, myocardite, chirurgie cardiaque, embolie pulmonaire

Fibrillation atriale Complications Augmente la mortalité x 1,5 à 1,9 Augmente le risque d’AVC x 5 Diminue le débit cardiaque de 5 à 30% aggrave l’insuffisance cardiaque myocardiopathie

Fibrillation atriale Influence sur la mortalité 1 Rythme sinusal .8 P < 0.001 .6 Survie libre d’évènement Fibrillation atriale .4 This was a retrospective analysis of the SOLVD trials comparing patients with AF to those with sinus rhythm at baseline. This study looked at the presence of AF in patients with asymptomatic and symptomatic LV dysfunction to see if it was associated with increased mortality, and if there was increased mortality, whether or not that increased mortality was attributable to progressive heart failure or arrhythmic death This slide gives the Kaplan-Meier event-free survival curves for the end point of all-cause mortality comparing those patients with AF (n=419) and those patients in sinus rhythm (n=6, 098) at baseline. Patients with AF had a decreased cumulative survival compared to those with sinus rhythm (p<0.001). .2 6,098 419 5,611 357 4,576 288 2,777 159 1,088 50 RS AC/FA Jours 365 770 1095 1460 Dries D. J Am Coll Cardiol 1998;32:695-703

Fibrillation atriale hypothèses physiopathologiques Ondelettes de réentrées multiples Foyers ectopiques Onde spiralée rotationnelle (rotor) Remodelage atrial (électrique, contractile et structurel) Système nerveux autonome Inflammation Rotor onde spiralée mobile rotationnelle à haute fréquence, tornade électrique transmettant une onde fibtillatoire au reste de l’oreillette, non démontré chez l’homme. Remodelage atrial FA paroxystique progresse vers la FA chronique, plus la FA persiste plus il est difficile de la faire disparaitre d’abord électrique avec modifications des canaux ioniques et de l’équilibre intracellulaire du calcium (raccourcissement des périodes réfractiares) Remodelage contractile, lui aussi lié à des perturbations calciques responsable d’une paralysie atriale évoluant vers la dilatation Remodelage strucuturel avec inerposition fibreuse dans la paroi Système nerveux autonome: des ganglions sympathiques et para sympathiques sont présents au niveau de l’épicarde de la paroi postérieure de l’oreillette gauche (ostia des veines pulmonaire, veine cave supérieure et sinus coronaire. Chez l’animal la stimulation parasympathique réduit les périodes réfractiares er favorise la FA Inflammation: infiltrat inflammatoire et fibrose mise en évidence chez des patients ayant une FA isolée.

Ondelettes de réentrées multiples Coexistence de circuit micro réentrée macro réentrée Maintien de la FA nombre d’ondes masse atriale Principe du Cox Maze Moe GK. Am Heart J 1964;67:200-20

Foyers ectopiques déclenchants Orifice des veines pulmonaires Autres foyers oreillette gauche oreillette droite veine cave inférieure ligament de Marshall Haissaguerre M. J Cardiovasc Electrophysiol 1994;5:743-51

Fibrillation atriale Objectif du traitement Eliminer toute arythmie atriale Retour à un rythme sinusal Récupération de contractions atriales efficaces Amélioration du pronostic à long terme Risque minimal de complication iatrogène

Fibrillation atriale Cox Maze Incision multiples 2 oreillettes Temps de clampage long Hémorragie, Bas débit Efficace: RS 90% Simplification Moins ou pas d’incision chirurgicale

DIFFERENTES TECHNIQUES UTILISEES AU BLOC OPERATOIRE DE CLERMONT FERRAND La radiofréquence ( 2000 ) Les ultra sons ( 2006 ) La cryochirurgie ( 2008 ) Le Pr Camilleri vous a présenté les mécanismes de la fibrillation atriale. Pour la traiter, nous utilisons 3 techniques différentes que nous allons vous présenter : La radiofréquence que nous utilisons depuis 2000 Les ultrasons depuis 2006 La cryochirurgie depuis 2008

SOMMAIRE Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie Les risques Nombre de procédures Conclusion SOMMAIRE

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie PRINCIPE Un courant alternatif sinusoïdal 460 khz Effet thermique Cicatrice fibreuse isolante L’énergie utilisée est un courant alternatif sinusoïdal à 460 kHz, proche du courant utilisé dans les bistouris électriques. Elle agit principalement par effet thermique. Elle crée une électrocoagulation, qui après nécrose tissulaire va entrainer une cicatrice fibreuse isolante. Cette énergie est véhiculée au niveau du cœur par l’intermédiaire d’électrodes fixées sur une sonde. Le but est d’isoler les foyers de courant ectopiques, responsables de la fibrillation atriale, qui se trouvent près des veines pulmonaires.

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie UTILISATION Endocavitaire et / ou épicardique A cœur battant et per - CEC Associé à un geste mitral En mode monopolaire, la procédure est toujours endocavitaire et per CEC En mode bipolaire, elle est d’abord épicardique per CEC mais à cœur battant, puis endocavitaire à cœur arreté. Dans notre bloc, elle est toujours associée à un geste mitral.

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie UTILISATION Mode monopolaire : Le courant traverse les tissus capté par une électrode neutre Mode bipolaire : 2 mors spécifiques sur un clamp métallique le courant passe entre les 2 mors Dans le mode monopolaire, le courant traverse la surface du corps et est ensuite capté par l’électrode adhésive indifférente à usage unique. Même principe que le BE En mode bipolaire on utilise 2 mors spécifiques couplés, fixés sur un clamp métallique et le courant passe d’un mors à l’autre. 2 capteurs sont situés sur chaque électrode de la sonde et permettent de mesurer la température du tissu. Ils transmettent les données au générateur qui régule le courant de radiofréquence pour obtenir la température adéquate.

Une sonde chirurgicale COBRA Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie MATERIEL Un câble de liaison câble / plaque Un générateur Procédure monopolaire Procédure bipolaire Une sonde chirurgicale COBRA 1 générateur 1 câble de liaison générateur/sonde stérile 1 jeu de 2 électrodes adhésives neutres VALLEYLAB 1 sonde chirurgicale COBRA standard 1 lot de clamps métalliques 1 sachet de mors Un jeu de clamps métalliques

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie INSTALLATION Pré - opératoire Deux électrodes sont collées sur le patient Per - opératoire Sonde d’ E.T.O. retirée Donner le matériel stérile Relier tous les câbles 2 électrodes adhésives sont collées sur le patient à son arrivée sur le dos au niveau des omoplates et de manière parallèle, de chaque coté de la colonne vertébrale. Avant toute chose, vérifier auprès de l’anesthésiste que la sonde d’Echographie Trans-œsophagienne soit retirée pour éviter les risques de perforation de l’œsophage par brûlure. Donner le matériel stérile et relier tous les câbles au générateur. L’instrumentiste connecte la sonde et le câble de liaison.

Après positionnement de la sonde : Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie Après positionnement de la sonde : Sélection des électrodes Sur 1 total de 7 25 W par électrode 150 W maximum Affichage automatique des paramètres Temps : 60 secondes Température : 70 °C Après positionnement de la sonde le chirurgien nous demande de sélectionner les électrodes qui sont en contact avec les tissus (sur un total de 7) qui va déterminer automatiquement la puissance (25 W/ électrodes avec un maximum de 150 W). Les paramètres de temps (60 s.), et de température (70°C) s’affichent automatiquement. Après la mise en route, le décompte en seconde se déclenche quand la montée en T° des tissus est suffisante.

Après la mise en route : Surveiller le bon contact des électrodes Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie Après la mise en route : Surveiller le bon contact des électrodes L’infirmière circulante surveille le bon contact des électrodes visualisées sur le cadran du générateur et veille à ce que la température reste dans les normes autorisées pour éviter les risques de brûlures.

La procédure demande plusieurs lignes d’ablation : Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie La procédure demande plusieurs lignes d’ablation : Autour des veines pulmonaires Ligne entre VPG et VPD Ligne mitrale +/- Ligne vers l’auricule Ensembles de lignes La procédure complète nous demande de faire plusieurs lignes de coagulation, et dure une vingtaine de minutes. La procédure commence par : Une première ligne autour des veines pulmonaires gauches qui va compléter l’exclusion créée par l’incision Deux lignes autour des veines pulmonaires droites de façon à les encercler. On fait un trait de liaison entre les veines pulmonaires. On complète par une ligne vers la valve mitrale, et plus ou moins une ligne vers l’auricule gauche. On termine par une exclusion de l’auricule gauche (responsable de thrombus) par une suture.

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie

Ultra sons Radiofréquence Cryochirurgie Les risques Nombre de procédures Conclusion

Des ultra sons focalisés à haute densité Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie PRINCIPE Des ultra sons focalisés à haute densité Couper les circuits de conduction par : Effet mécanique Effet thermique localisé Les ultrasons focalisés à haute densité agissent en combinant 2 effets : Un effet mécanique par rupture de la membrane des cellules Un effet thermique localisé. Les ultrasons produits font « exploser » les cellules servant à la conduction anarchique du courant. C’est le même principe utilisé en urologie avec le lithotripteur pour éliminer les lithiases rénales. Cela va créer des lésions autour de l’oreillette gauche de façon à interrompre les circuits électriques responsables de la FA.

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie Cette technique prends en compte l’épasseur des tissus La sonde est appliquée sur l’épicarde et divise son action en 3 temps : une ablation profonde, intermédiaire et de surface. Dans la partie profonde,les ultra sons sont arrétés par le flux sanguin.

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie UTILISATION Technique épicardique A cœur battant Héparinisation préalable Cette technique est épicardique, elle est généralement réalisée en amont du geste chirurgical, à cœur battant. Elle demande une héparinisation préalable commune à toute CEC soit  …mg/kilo

Poche de sérum + tubulure Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie Matériel Poche de sérum + tubulure Un câble reliant ultra cinch & console Un ultra cinch Pour chaque procédure, nous disposons de : Une console de commande Un kit d’accessoires qui permettra de mettre en place, de fixer et surtout de définir la taille de l’ultra cinch L’ultra cinch, pièce maîtresse de l’Epicor. Il en existe six tailles différentes à adapter aux dimensions du cœur. Composé de plusieurs cellules, il permet l’ablation des tissus. Un câble reliant l’ultra cinch à la console Une poche de sérum physiologique et une tubulure à relier à l’ultra cinch Pas d’installation particulière du patient Une console Un ultra wand

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie En fin de procédure : Complément possible d’ ablation avec l’ ultrawand Traçabilité Commande du matériel L’opérateur peut éventuellement compléter l’ablation tissulaire à l’aide de l’ultra wand. Il s’agit d’une baguette flexible avec au bout deux cellules ultrasoniques. L’ultra wand permet de réaliser la ligne mitrale. En fin de procédure, le matériel à usage unique est mis au rebut, nous veillons à la tracabilité et à la commande du matériel utilisé.

Cryochirurgie Radiofréquence Ultra sons Les risques Nombre de procédures Conclusion

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie PRINCIPE Créer une fibrose par le froid Gaz ARGON sous pression Température = – 180 °C Système de réduction de la fibrillation atriale par l’action du froid. Il créé une fibrose qui fait barrage à la conduction anarchique. On utilise un gaz : l’Argon, sous pression, contenu dans une bouteille. La décompression rapide du gaz fait chuter sa température, ce qui permet d’atteindre des températures de congélation suffisantes à l’extrémité de la sonde (-180°).

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie UTILISATION Endocavitaire et / ou épicardique A cœur battant et / ou en CEC Cette procédure peut se faire en endocavitaire ou épicardique, mais nous ne pratiquons que l’ablation endocavitaire pendant la CEC, lors d’un geste sur la valve mitrale, avant de faire le geste principal.

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie MATERIEL Le générateur cryocath avec une bouteille d’Argon suffisamment remplie Une sonde cryochirurgicale stérile Aucune installation particulière pour le patient Une sonde cryocath stérile Le générateur

Plusieurs lignes de fibrose à créer autour des veines pulmonaires Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie Plusieurs lignes de fibrose à créer autour des veines pulmonaires L’ensemble de la procédure peut durer plusieurs minutes, car il y a plusieurs lignes de fibrose à créer autour des oreillettes pour avoir une segmentation correcte. Ce sont les mêmes que pour la radiofréquence.

Notre rôle : Surveiller la température Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie Notre rôle : Surveiller la température La surveillance, pour nous, consiste à contrôler que la température atteigne rapidement – 180°C.

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie En fin de procédure : Purge du système Traçabilité Commande de la sonde En fin de traitement, avant la purge du système, il nous faut vérifier qu’il reste assez de gaz pour une prochaine procédure, et recommander la sonde.

Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie

Les risques Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie Nombre de procédures Conclusion

LES RISQUES Pour toutes les techniques : BAV transitoire Sidération atriale Pour les 3 techniques, les risques principaux sont la sidération atriale et un Bloc Atrio-ventriculaire transitoire ou permanent.

LES RISQUES Pour la radiofréquence : Lésion des coronaires Bipolaire : sténose des veines pulmonaires Monopolaire : perforation de l’œsophage Pour les ultrasons : Lésion traumatique / passage de la ceinture Pour la cryothérapie : Pour les ultra sons, il y a un risque traumatique lié au passage de la ceinture. Pour la Radio fréquence, les risques sont la sténose des veines pulmonaires (en mode bipolaire)et une perforation de l’œsophage par brûlure(lié à la présence d’une E T O)en mode monopolaire.

Nombre de procédures Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie Les risques Nombre de procédures Conclusion

121 patients traités depuis 2000 NOMBRE DE PROCEDURES 121 patients traités depuis 2000 RADIOFREQUENCE : Nombre réalisés : 65 depuis 2000 ULTRASONS Nombre réalisés : 44 depuis 2006 CRYOTHERAPIE Nombre réalisés : 5 depuis 2008, peu utilisée , en cours d’évaluation

Conclusion Radiofréquence Ultra sons Cryochirurgie Les risques Nombre de procédures Conclusion

CONCLUSION RESULTATS TOUTES TECHNIQUES CONFONDUES DE JANVIER 2002 à MAI 2009 Sur 105 patients opérés 5 patients DCD avant la sortie de l’hopital L’étude porte sur 105 patiernts opérés entre le 1er janvier 2002 et le 30 avril 2009, mais les résultats ne portent que sur 100 car 5 patients sont DCD. Le taux de succès est entre 60 et 70 % à 6 mois. Avant : les accès d’AC/FA sont fréquents car il faut que les cicatrices fibreuses s’installent, et les traits sdsf sont pro-arythmogènes Après, il y a une détérioration des taux de RS, mais difficultés pour contacter les patients ou leur cardiologue. ce qui explique le nombre plus restreint de patients à 12 et 24 mois. L’étude porte sur 105 patiernts opérés entre le 1er janvier 2002 et le 30 avril 2009. 103 98 52 52 49 21 44

RESULTATS RADIOFREQUENCE 2 patients DCD avant la sortie de l’hopital CONCLUSION RESULTATS RADIOFREQUENCE DE JANVIER 2002 à MAI 2009 Sur 51 patients opérés 2 patients DCD avant la sortie de l’hopital Quand on détaille par type d’énergie, on retrouve les mêmes courbes, avec les mêmes pics d’AC/FA avant 6 mois, et une baisse des RS après 6 mois 47 24 23 27 19 45

3 patients DCD avant la sortie de l’hopital CONCLUSION RESULTATS ULTRASONS DE JANVIER 2002 à MAI 2009 Sur 49 patients opérés 3 patients DCD avant la sortie de l’hopital Même chose sur ce graphique, avec des courbes plus aténuées qu’avec la radiofréquence, et un résultat à 24 mois non significatif car effectué sur 2 patients. Nous n’avons pas fait de graphique pour la cryochirurgie, car une étude sur 5 patients n’est pas suffisante. 45 25 28 19 2 46

CONCLUSION Rapidité et simplicité / Maze Diminution des risques hémorragiques et traumatiques Bonne diffusion de ces techniques Multiplication des sources d’énergie et des procédures Résultats inférieurs / Maze Procédure onéreuse non remboursée Les techniques de traitement de la FA se sont considérablement améliorées depuis les premières interventions pratiquées par le Dr Cox (avec la technique de MAZE). Les nouvelles énergies permettent :de simplifier et raccourcir le temps d’intervention, et diminuent les risques hémorragiques et traumatiques, ce qui a permis une bonne diffusion de ces techniques La facilité d’application a multiplié les sources d’énergie proposées par les fabricants, mais il n’y pas de réelles études com.paratives. De plus, les résultats restent inférieurs à la technique de MAZE ( 20 %). En revanche ces techniques restent très chères, non remboursées par la Sécurité Sociale, et restent à la charge des hôpitaux, chez nous, elles sont prises en charge par le comité des inovations.

L’avenir ? CONCLUSION Abord mini invasif Sans geste associé F.A. isolée Alternative / Cardiologie rythmologique Certaines équipes pratiquent déjà le traitement de la FA avec un abord mini-invasif (mini thoraco par ex.) sans geste chirurgical associé, sur des FA isolées, ce qui pourrait être une alternative intéressante au traitement proposé par la cardiologie rythmologique.

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