Prise en Charge des Saignements Anormaux J-L MERGUI jlmergui@noos.fr I. G.O. Iéna gynécologie Obstétrique PARIS FRANCE
Prévalence 5 à 20% gyne visits after 40y. (Gath 1987) AUB : 10% of all gynecological visits 5 à 20% gyne visits after 40y. (Gath 1987) 1 million women in france! 1/3 are dysfunctionnal 330 000 women in France ! 1/3 hysterectomies are done without any pathological support Cette pathologie est loin d ’être anodine .En effet d ’après la littérature , 1 femme sur 4 en France souffrirait de ménométrorragies . Et un tiers d ’entre elles releveraient d ’hémorragies fonctionnelles. D ’où l ’intérêt d ’un dépistage au cabinet!
AUB: a subjective symptom - 30% of women with hypermenorrhea(> 80 ml) think to have normal menses - 20 % of women with normal menses < 20 ml think to have AUB Need for an objective score : Higham Score Janssen Score Reid, Br J Gynecol Obstet, 2000
HIGHAM SCORE Reste à effectuer le décompte total des points lorsque vous revoyez la patiente. 1 point pour chaque bâton de la 1ere ligne , 5 points pour ceux de la 2eme, et 20 points pour ceux de la 3eme. Et ce, pour l ’ensemble des 2 tableaux. Un score supérieur à 100 points correspond à un saignement de plus de 80ml.Les indications chirurgicales se discutent au delà de 150 points. Ce score peut être réalisé sur 2 cycles. A titre d ’exemple , vous pouvez voir sur cette diapositive le score d ’une patiente dont le total des points atteind 211 (on suppose ici que la patiente n ’utilise que des serviettes et pas de tampons).
Higham Score = 100 SS : 80 % SP : 81 % Surgical or medical indication for a TT if Score > 150
Les troubles hémorragiques Méthodes utilisables en pratique: Indolores ou acceptables en consultation Peu coûteuses Reproductibles & fiable (SS & SP) Large diffusion territoire accessibilité Non Dangereuses
Les troubles hémorragiques comment les explorer? Méthodes à disposition: Hystérographie Échographie: -vaginale -HSS Hystéroscopie: -Diagnostique -opératoire Prélèvement histologique: -aveugle -dirigé
Place de l’Hystérographie HSG versus HSC HSG HSC SS polyps 27 70 Hyperplasia 25 80 Cancer 50 75 PPV Polyps 21 32 Hyperplasia 23 55 Cancer 33 100 Simon 1993
Place de l’Hystérographie En dehors du Bilan de l’Infertilité Pas de place pour l’HSG coûteuse douloureuse peu SS ni SP Pas anodine technique parfois difficile matériel lourd
Dilatation & curetage D&C 60% ---> endometrial sampling <50% uterine surface Stock 1975 4 à 10% false négatives Goldrath 1985 131 HSC 6 mth after D& Curetage: 60% persistance of anomalies Emanuel 1995 Method to forget : à oublier low sensitivity high cost (economic & human) bad efficiency
Meno-Métrorragies Echographie vaginale anormale normale hysterosonographie Hystéroscopie+BE curetage
Métrorragies attitude en suède Echographie vaginale TVS toujours 92% Le + svt 5.8% Anormale Endometre >5mm Normale Endometre<5mm Hysterosonographie Tjs 3% Parfois 63% Jamais 34% Hystéroscopie Jamais 44% BE Tjs 66%
Métrorragies attitude en suède Echographie vaginale Anormale Endometre >5mm Normale Endometre<5mm Rien 49% Surv. Echo+ BE 5% Surveillance echo 15% BE Tjs 31% Epstein E acta obstet gynecol scand 2004 jan
Hiérarchie des examens Meno-metrorragies Echographie vaginale Myome Polype Hyperplasie Cancer Normale Processus intracavitaire Persistance HSC Dg HSS
Office Hysteroscopy Flexible hysteroscope: ø = 3,1mm
Pain No Light Important mean score OFFICE HYSTEROSCOPY Pain No Light Important mean score Hsc type (0-10) Flexible/saline 83 % 15 % 2 % 2.3 Flexible/CO2 75% 20% 5% 3.1 N=1000 JL Mergui 2003
Indications for Diag. hysteroscopy 8% 8% 2% 25% 26% AUB 21% Post-menop. 20% 24% infertility 25% 19% Abn scan 20% N=1000
Hysteroscopic aspect after menopause JL Mergui N=210 Normal 8% Atrophy 40% 49% no lesion endometritis 1% Polyp 20% myoma 26% 46% benign lesion Atypical hyperplasia 2,4% Invasive AdenoK 2,6% 5% Neoplasia
HSC versus HSS versus TVS SS polypes FP(polypes) SS K FP K HSS 80% 24% 40% 15% HSC 80% 6% 84% 6% TVS 50% 19% 60% 10% Epstein E. & coll. Ultrasound obstet gynecol 2001 Aug.
Hystéroscopy / Hysterosonography N=84 70% Pre-menop 30% Post-menop. SS 94% SP 100% pain score Tolerance HSS 1.5 HSC 2.1 NS N.Perrot; JL Mergui
AUB: french medical guidelines TVUS + HSC Normal no lésion Major lesions Intra cavitary organic lesion Localised Myoma, polyp, Adenomyoma Infertility, symptoms, or > 5mm Op. HSC What is the best management? Radical Surgery
AUB: french medical guidelines TVUS + HSC Normal no lésion Major lesions Intra cavitary organic lesion Localised Myoma, polyp, Adenomyoma Infertility, symptoms, or > 5mm Op. HSC What is the best management? Radical Surgery
Prise en charge thérapeutique -Medical treatments: *progesterone *progestogen releasing systems IUD (MIRENA®) *antifibrinolytic… -Operative hysteroscopy: endometrial ablation or associated lesions ( polyps , myomas, adenomyosis) Thermal ablation: 1st and 2nd generation Hysterectomy
TCRE versus Medical TT: Endometrial ablation versus medical treatment 2year follow-up medical managment endometrial ablation N 83 86 Satisfaction 57% 79% managment acceptable 77% 93% Recommend treatment 24% 78% Further surgical procedure 59% 17% Short form 36 5/8 (improved) 7/8 Cooper K & al. BJOG 1999
TCRE versus progestagen IUD: Endometrectomy versus Levonorgestrel IUD(MIRENA®) 1year follow-up endometrial ablation IUD N 35 35 Recurrent menorragia 9% 11% Pictorial blood score Reduced 89% 79% Hypomenorrhea 71% 65% Satisfaction 94% 85% Crosignani PG & al. Obstet gynecol. 1997
TCRE versus abdominal Hysterectomy: Endometrectomy versus abdominal hysterectomy: endometrial ablation hysterectomy Cost 560,05 L 1059,73 p = 0,0001 Satisfied 79% 96% p = 0,002 Choose same Procedure 76% 94% p = 0,002 Premenstrual Synd.persist. 57% 23% Time off work 23% 4% Sculpher M. BJOG 1996
TCRE versus vaginal hysterectomy: Endometrectomy versus vaginal hysterectomy: (N=200) endometrial ablation hysterectomy Operative time 13mn 71mn p<0,001 Hosp. Stay 1 5 days p<0,001 Time off work 14 30 days p<0,001 Satisfied 87% 95% p = 0,26 Short Form36 (24 months later) Social funct. 70 80 p=0,04 Vitality 52 63 p=0,01 Hosp.anxiety 6,8 5,2 p=0,03 Depression 4,7 4,1 p=0,03 Crosignani PG & al. AJOG 1997
Endometrial ablation by TCRE endometrial resection by resectoscope: results histology N % success failure Normal 50 20% 48 2 ( 4%) Hyperplasia 70 28% 66 4 ( 6%) Myoma 48 20% 44 4 ( 8%) Adenomyosis 80 32% 59 21 (26%) Total 248 100% 217 31 ( 12,5 % ) Complications mecanik 1 0,5% electrik 0 biologik 0 JL Mergui Tenon Paris
Thermal ablation First generation Second generation
THERMAl ablation Le générateur Thermachoice contrôle en permanence les 3 paramètres clefs de la procedure assurant ainsi son parfait déroulement: -pression intra-utérine (entre 160 et 180 mmHG) -température (87°c) -Temps : 8 minutes
8 minutes of treatement - Temperature of 87°c during 8 minutes. -external diameter 4.5mm -pressure 160-180 mm Hg Le ballonnet va ainsi épouser étroitement les contours de la cavité utérine permettant une destruction harmonieuse et uniforme de l ’endomètre sur une épaisseur d ’environ 6mm.
CRYOCOAGULATION equipment Effect on specimen
Micro-waves
Technic of micro waves
Hydro-Thermal-Ablation (HTA)
Bipolar Thermo Ablation
COMPARE methods
Traitement controverses: -1 Medical TT ou chirurgie?
The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C
The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C
The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C
The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C
The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C
The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C
The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C
Treatment controversies: 2- which method of Hysteroscopic ablation Treatment controversies: 2- which method of Hysteroscopic ablation ? Laser / rollerball/ TCRE ?
The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R
The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R
The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R
Treatment controversies: 3- Thermal ablation or TCRE Treatment controversies: 3- Thermal ablation or TCRE ? Hysteroscopic or non hysteroscopic method?
The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R
The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R
The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R
The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R
Quelle strategie Comment choisir une méthode?
AUB: french medical guidelines TVUS + HSC Normal no lésion Major lesions Intra cavitary organic lesion Medical TT Diffuse Localised IUD LevoN. Failure Peri & Post-menopause Op. HSC 2nd generation Thermo ablation. Radical Surgery
Prendre en charge les meno - metrorragies: -Évaluer les symptômes et leurs conséquences -Rechercher une lésion organique -Informer les patientes et leur famille -Pour choisir la meilleure stratégie thérapeutique: traiter les lésions associées choisir en fonction de son expérience de son équipement du désir des patients et de leur fertilité du système économique de sa région