L’adolescent en institution Passage à l’acte et échec thérapeutique Dr Sophie Maes Hôpital Le Domaine - ULB – Erasme sophie.maes@ulb.ac.be

L’adolescent hospitalisé Facteurs de contre-investissement: Absence de demande personnelle Patient désigné Mise en échec Fréquence des comportements actés

Entre abandon et loyauté L’hospitalisation, source de sentiment d’échec, d’incompétence et de culpabilité pour les parents L’adolescent persécuteur est désinvesti L’hôpital devient un rival Conflit de loyauté Mise en échec du cadre institutionnel

Les pulsions mises en scène Trois théories sur l’expression actée à l’adolescence

Qu’est-ce que l’adolescence? Sexualisation du corps et de la psyché Pulsions incontrôlables, changements corporels Réveil de l’Œdipe Interdit de l’inceste Interdit du meurtre Mise à distance des figures parentales Nécessité de l’autonomisation Première violence

I. Angoisses d’abandon et régression des défenses Mise à distance et réveil des angoisses d’abandon (M. Klein) Régression à la position schizo-paranoïde Clivage bon/mauvais Projection de l’agressivité, paranoïa Sentiment de toute-puissance But: reprise du contrôle Conséquences: Difficultés d’élaboration Passage à l’acte comme mode d’expression

II. La pulsion de meurtre à l’adolescence (Winnicott) Grandir revient à prendre la place de l’adulte Intellectuel Physique Sexuel Protection de l’imago parental par déplacement du conflit à l’extérieur de la famille ou par auto-agression

III. L’ultime tentative de maîtrise (Ph. Jeammet) Alternance entre besoin de se distancier / angoisses d’abandon Reprise du contrôle par le contrôle de l’autre: Maîtrise Toute-puissance Si échec… agression de l’autre Si échec… agression de soi

Entre rapproché incestueux et meurtre parricide, quelles solutions?

La triercisation Rend le rapproché moins dangereux Fournit un accès au plaisir dans la relation duelle Fournit une source d’étayage Fournit une aire de transition où les modes relationnels peuvent se rejouer

Institution et triercisation L’institution comme média et le groupe de pairs comme aire transitionnelle L’adulte comme garant de la distance relationnelle Ni agression… vécue comme rejet Ni séduction… vécue comme fusion La règle institutionnelle garante d’un cadre contenant Le projet thérapeutique garant du sens

Institution et triercisation Dilution du transfert sur une équipe soignante Utilisation de divers médias dans la relation: Les activités La vie communautaire Le cadre psychothérapeutique Concourent à rendre le dialogue moins dangereux, donc accessible à l’adolescent

Ruptures et liens Adolescents « perturbateurs »: mise en scène de la problématique du lien Répétition des ruptures Familiales Institutionnelles L’investissement réciproque en question La rupture temporaire pour un maintien du lien

Une rupture temporaire pour un maintien du lien Confrontation aux limites et au cadre Affirmation du respect de soi et des autres Frein aux escalades et aux contaminations Remise à distance relationnelle Remise en tension du projet hospitalier Création d’un espace transitionnel Questionnement de la place au sein de la famille Redistribution des compétences, loyauté, redynamisation du milieu d’origine Hospitalisation >< hébergement

Interruption temporaire de l’hospitalisation Nécessité d’un réseau de soins Limite à la toute-puissance des intervenants Limite au sentiment d’échec Partage de la lourdeur de la prise en charge Enjeux de la collaboration entre intervenants: Définition et répartition des rôles et fonctions Mise en tension des liens, en miroir de l’adolescent et sa famille Source d’étayage Diffraction des transferts et contre-transferts

Adolescence et attachement La désappartenance Adolescence et attachement

La désappartenance Fréquence Facteur de risque suicidaire Conduites ordaliques Conduite autoréférencée compulsive (Aboudé Adhami) Spécificité de la désappartenance à l’adolescence? Régression et fondations de la filiation.

La théorie de l’attachement Konrad Lorenz: le phénomène d’emprunte Harry Harlow: expérience d’isolement de singes Rhésus René Spitz: les organisateurs du Moi et la dépression anaclitique du nouveau-né. John Bowlby: délinquance, réactions à la séparation, deuil

L’attachement Le système de comportements d’attachement regroupe et organise l’ensemble des comportements de signal et d’approche, et son activation a pour résultat d’obtenir ou de maintenir la proximité d’un individu déterminé, pour lequel il existe une préférence, le plus souvent la mère.

Attachement et autonomie L’attachement permet l’obtention de la sécurité interne nécessaire aux conduites d’exploration ultérieures Mary Ainsworth: la situation étrange Anxieux évitant 66% Attachement sécurisé 22% Anxieux résistant ou ambivallent 12% Mary Main: désorganisé ou désorienté

Du côté de l’adulte Bowlby: les modèles internes opérants Les exclusions défensives Mary Main: l’entretien d’attachement adulte Parentalité et filiation: attachement et intersubjectivité

Du côté de l’adolescent Attachement et recherche de sécurité Désactivation Activation Œdipe Angoisses Adolescence

Activation des modèles parentaux inconscients Relations conflictuelles Modèles internes opérants Exclusion défensive

Adolescence et intersubjectivité Daniel Stern: « on ne peut maintenir le Soi si on n’a pas d’interaction avec les autres. Le Soi commence à se fragmenter s’il n’y a pas cette intersubjectivité qui le maintient » Capacité à partager une expérience – découverte des neurones miroirs Le Soi se fragmente sans l’intersubjectivité Œdipe, opposition, capacités réflexives et intersubjectivité

Parent Filiation Adolescent Modèles internes opérants capacités réflexives exclusions défensives attachement intersubjectivité Filiation oedipe angoisses d’abandon Adolescent

Filiation et contexte social Consommation et bonheur individuel Fragilité narcissique parentale Le réveil décevant de l’enfant-objet Ruptures transgénérationnelles Recompositions familiales et conflits de loyauté Médicalisation du trouble de la relation L’abandon comme légitime défense

Travail de la désappartenance Identification des figures d’attachement Hébergement et week-end Suspension de séjour et réaffiliation Lecture des conduites ordaliques Travail systémique Affiliation, attachement, intersubjectivité, empathie Résonnance Méfiance face à la solution de l’autonomisation Deuil des imago parentaux – affiliation aux parents réels

Travail de la désappartenance Temporalité Travail en réseau Contre-transfert Clivage Isomorphisme Réseau méta-contenant Déplacement des enjeux

Adolescence et paradoxe L’ado met en échec pour recréer du lien… L’échec des soins, thérapeute de la relation familiale ?

« La seule chose à faire face à la désappartenance… » « La seule chose à faire face à un adolescent est d’y survivre, de pouvoir garder confiance en soi, de maintenir ses idéaux » Winnicott – Jeux et Réalité « La seule chose à faire face à la désappartenance… »