Cancers gynécologiques : retentissement sur la sexualité A-L Sedda, psychologue clinicienne Centre Oscar Lambret, Lille

Introduction Cancer du sein : 42 000 femmes/an Cancer de l ’ovaire : 4500 femmes/an Cancer du col de l ’utérus : 3400 femmes/an

L ’annonce du diagnostic de cancer Choc, état de sidération émotionnelle émergence de l ’angoisse de mort, de mutilation, de dégradation Nécessité de mettre en place des stratégies d ’adaptation pour faire face à la maladie et aux traitements / mécanismes de défense contre l ’angoisse

La féminité gravement menacée Sein : symbole de féminité, de maternité (allaitement), de sexualité. Rôle d’organe sexuel et érotique. Utérus (+appareil génital) : symbolise le nid du bébé, la maternité, sexualité, plaisir. Ovaire : Féminité (cycles menstruels), fertilité. Avec le cancer, ces organes, habituellement symboles de vie et de plaisir deviennent soudain menaçants et porteurs de mort.

Des réactions différentes Selon les patientes : Sexualité préservée, voire exacerbée Climat peu propice à la vie sexuelle

Les traitements (I) La chirurgie : premier traitement contre le cancer. Est partielle (tumorectomie) ou totale (hystérectomie, ovariectomie, mastectomie). Possibilité de reconstruire le sein (reconstruction immédiate ou différée) / 2 à 3 femmes sur 10.

Les traitements (II) Les traitements adjuvants du cancer du sein: But : Stopper la production des hormones ovariennes dans les cas de cancers hormono-dépendants. Concernent les femmes non ménopausées Hormonothérapie pendant 5 ans Chimiothérapie

Les traitements (III) La curiethérapie pour le cancer du col de l’utérus : Consiste à implanter du matériel radioactif au niveau vaginal, au contact de la tumeur. Irradiation sur plusieurs jours, nécessitant l’immobilisation de la patiente en chambre isolée.

Les effets secondaires Chimiothérapie : alopécie, nausées, vomissements. Chimiothérapie et hormonothérapie : modification du profil hormonal s’apparentant à une ménopause précoce : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, prise de poids, vieillissement cutané, troubles génito-urinaires, trouble de l’humeur. Curiethérapie : leucorrhées, inflammation, irritation nécessitant des lavements vaginaux.

Une atteinte corporelle majeure Modification du schéma corporel pouvant induire un trouble grave de l’image du corps. Ménopause induite = vieillesse, infertilité. Mastectomie = mutilation La non-acceptation des transformations physiques (esthétiques et/ou fonctionnelles) modifie la relation à autrui.

On ne réussit ni sa vie sexuelle ni sa vie sociale si on n’accepte pas son enveloppe charnelle.

Des difficultés connues mais sous évaluées L ’influence du cancer et de ses traitements sur la sexualité est un domaine encore peu exploré : Absence d ’études longitudinales Manque d ’outils spécifiques pour l ’évaluation  Peu de données

Les plaintes Perte de la libido Anorgasmie Douleurs pendant les rapports Impossibilité de se rapprocher du partenaire en raison de la mutilation Réactions négatives du partenaire

Constats Les patientes n ’abordent pas spontanément leurs difficultés sexuelles lors des consultations (pudeur, gêne, honte, peur du ridicule…) Difficultés de communication chez les soignants, par manque de formation, de connaissance, tabou personnel...     »  Le matériel sexologique, si on ne va pas le chercher, ne se dévoile pas spontanément » (E. Hirch).

Comment aborder le sujet de la sexualité avec les patientes ? Quelques propositions

Créer un climat de confiance Choisir le bon moment Emprunter un ton adéquat Empathie, chaleur, humour A chaque médecin ou psychologue d’inventer la manière de dialoguer, variable selon chaque patiente et son contexte. Il existe de nombreux mots pour désigner l’acte sexuel. Reprendre les termes employés par la patiente elle-même.

Exemples Comment va votre mari ? Comment vit-il la situation ? Est-il proche de vous ? La maladie a-t-elle modifié votre sexualité ? Vos relations intimes sont-elles comme avant ? Il faut oser les questions Proposer une rencontre avec le partenaire

L’importance du temps Les couples doivent savoir que : Les difficultés sexuelles s’amplifient avec le temps si elles ne sont pas prises en charge rapidement. Moins on a de rapports sexuels et moins on a envie d’en avoir : cercle vicieux.

Les étapes

1- Identifier l’origine de la dysharmonie sexuelle Provient-elle du conjoint et/ou de la patiente? Est-elle liée aux traitements reçus (séquelles opératoires, effets secondaires de la chimio…?), à la maladie elle-même ? Est-elle liée à des problèmes fonctionnels (par exemple, sécheresse vaginale, douleurs…) et/ou psychologiques ? (trouble anxieux, dépression, perturbation grave de l’image corporelle, peur, blocage…)

Le cancer comme prétexte à l’arrêt de toute vie sexuelle ? Les difficultés sexuelles sont-elles apparues avec le cancer ou sont-elles antérieures à la maladie ? Qu’en est-il de l’entente conjugale avant la maladie ? Après ?

Anamnèse Histoire personnelle de la patiente Prise en compte de son âge Antécédents psychopathologiques Traits de personnalité Perception de sa féminité Environnement familial et culturel Existence d’un mythe du cancer lié au sexe

Cancer et sexualité : une problématique complexe Les difficultés sexuelles ont souvent une étiologie multiple relevant de l’intrication de divers problèmes qui interagissent et enferment les couples dans un cercle vicieux.

2- Instaurer une prise en charge adaptée Œuvrer pour redonner au couple confiance et sérénité. Prodiguer des encouragements, des conseils pratiques. Permettre au couple de retrouver une intimité à travers la tendresse, les moments érotiques et sensuels (« resensualisation progressive », « stimuler l’imaginaire érotique », E. Hirch) Le simple fait de mettre une parole sur la sexualité stimule souvent la sexualité des couples.

Pluridisciplinarité En oncologie, la collaboration entre thérapeutes non médecins et médecins spécialisés est essentielle : Prescription médicamenteuse par exemple Il est important de savoir rapidement si on n’essaie pas de restaurer une situation qui, physiquement, n’est plus possible. Dans ce cas, la prise en charge prend une autre direction (envisager une sexualité totalement différente, adaptation, deuil)

Restaurer l’image du corps La femme doit se réapproprier son corps et sa féminité : Retrouver un sentiment de maîtrise du corps, restaurer des points de repères corporels Induire, explorer des sensations agréables pour retrouver un corps-plaisir Les techniques psycho-corporelles sont indiquées : relaxation, sophrologie, massages… pratiquées par des professionnels qualifiés.

Conclusion Oser le dialogue sur la sexualité avec les patientes, les couples. Porter une attention particulière aux femmes jeunes (désir de maternité), célibataires (désir de trouver un partenaire après la maladie). Étudier l’impact des cancers gynécologiques et des traitements sur la sexualité (études longitudinales par type de cancer). Instaurer des prises en charge spécifiques en équipe pluridisciplinaire.

Pour aller plus loin… Revue Francophone de Psycho-oncologie : dossier « Sexualité et cancer » coordonné par E. Marx, Vol. 4, N°3, Sept. 2005. La psycho-oncologie, coordonné par S. Dolbeault et coll., John Libbey.

Annonce congrès XXIVè congrès de la Société Française de Psycho-Oncologie : Sexualité et cancer, 20 et 21 décembre 2007, Strasbourg.