Comment emboliser les artères hypogastriques? M. Rouer, Collège de chirurgie vasculaire d’île de France, 04.XII.2010

Introduction

1er geste endovasculaire : Parodi 1991 Depuis les 10 dernières années, les techniques endovasculaires se sont développées de manière exponentielle. Quelles sont les nouvelles indications de l’embolisation des artères hypogastriques ?

Epidemiologie 66% des anévrismes sont accessibles à un traitement endovasculaire 44% des AAA : voie endovasculaire en 2008 (UK) 20 à 30% des patients ayant un AAA ont une dilatation des artères iliaques primitives >24mm 13 à 20% des AAA accessibles à un tt endovasculaire nécessitent couverture des hypogastriques.

Anatomie Se sépare à angle aigu de l’artère iliaque commune Environ 4cm Tronc antérieur et postérieur au niveau de l’incisure ischiatique

Matériel

Agents d’embolisation

Coils

Taille : Longueur : 2 à 50cm Diamètre : 2 à 20mm Epaisseur : 0,038, 0,035, 0,018 (microcoils) Forme : spiralé, helicoïdale ou complexe Platinium ou acier Avec ou sans fibres de polyester

Plugs en Nitinol Cylindres auto expansibles, faits d’un grillage de nitinol Marqueurs platinium à chaque extrémité Une microvis attache le plug au guide porteur

4 à 8mm de diamètre Longueur : 10 à 13,5

3 à 22m de diamètre 2 à 18 mm de long

Caractéristiques communes Contre indications : Aucune Complications : Hématome du point de ponction Perforation d’un vaisseau Embolisation du procédé

Coils vs Plugs

Comparaison plugs/coils Coût 1496 à 3500 $ (7,53) 375 à 470 $(1,3) Artefacts au scanner +++ + Complications/procédure 10 % Succès primaire 95% (1/19) 100 % Claudication fessière 35 % 9 % (p=0,027) Vitesse de thrombose Plus rapide Repositionnable Non Oui

Embolisation proximale Coils Plugs Embolisation proximale Non Oui Moins de complications ischémiques lors de l’embolisation proximale vs embolisation distale : Préservation de la circulation collatérale Embols distaux

Technique

Abord hypogastrique

Intro Fonction de la taille du plug Cathe guide : 6 à 9F

1er temps : arterio de repérage Sonde pigtail Visualise la bifurcation iliaque, l’origine de l’hypogastrique

Mise en place d’un intro long à la bifurcation iliaque Cross over : Le plus fréquent Passage dans l’artère iliaque primitive controlatérale : En utilisant la pig tail Cathéter courbé : VCF, cobra... Par abord homo latéral : Cobra 2, Simon, sheperd hook

Abord brachial Vertébrale Longueur 110 Plus facile Nécessite un abord brachial...

Guide 0,035’’ stiff Nécessaire sinon guide sort lors du passage du catheter

Catheter guide Permet une opacification sélective de l’hypogastrique Sert de cathéter guide Multipurpose, vertébrale... Reperage de l’hypogastrique en modifiant l’incidence de l’ampli : se placer orthogonal

Choix du matériel d’embolisation (1/2) Artère saine : embolisation proximale 2-3 coils proximaux, mais risque d’embols distaux Plug de taille adaptée. Généralement 10-12 (AVP II) sur intro long ou KT guide 8F en Cross over

Choix du matériel d’embolisation (2/2) Artère anévrismale (>20mm) : Cathétérisme sélectif des branches de division avec une sonde 5F 0,035 pour pose de coils de petits diamètre (1-2 par branche) Sonde 5F 0,038 pour AVP IV de 4 à 8mm Puis remplissage (facultatif, mais risque d’endofuite) du sac anévrismal : 10-15 coils de 12-20mm, ou 2-3 AVP II de gros diamètre par intro long.

Largage du matériel

Coils

SCAFFOLD TECHNIQUE

Anchor Technique

Plugs

Oversizer de 30 à 50 % Diamètre maximum de l’artère : 18mm Repositionnable Sert d’»ancre» si cathéter sort Possibilité d’en mettre plusieurs Bonne occlusion de la lumière, même dans les anévrisme (plug se fixe dans le thrombus périphérique)

Conclusion

L’embolisation des artères hypogastriques n’est pas sans conséquences (jusqu’à 50% selon auteurs) Il semblerait que l’absence d’embolisation ne soit pas grevé d’un taux d’endofuites supérieures, mais avec moins de complications.

Autre alternative : Chirurgie : Morbi mortalité post opératoire : pas de différence significative/endovasculaire Plus de complication ischémiques coliques après chirurgie Fréquence de la claudication fessière après EVAR