Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013 La sécurité médicamenteuse, les DM, et la pharmacosurveillance active : renouvellement de la pédagogie Atelier n° 24 Le e-learning : un système efficace pour apprendre les réflexes sécurité de l'administration du médicament. Le cas des never events. Hugues DE BOUËT DU PORTAL pharmacien hospitalier - OMéDIT Centre hduportal@omedit-centre.fr 1
Le potassium injectable tue encore ! 2013 Pourquoi le potassium ? Le potassium injectable tue encore ! OMéDIT : animation coordonnée du bon usage des produits de santé Amélioration de la qualité et de la sécurité des pratiques, Vision régionale des risques et focus sur « Never Events » Solutions de minimisation des risques, pratico-pratiques, issues du terrain En complémentarité des autres outils (liens web insérés dans le module) JIQHS - novembre 2013 2
Des constats Notion de never events mal connue Bon Usage des injectables et des dispositifs de perfusion … de moins en moins enseigné Apprentissage sur le terrain Des pratiques … parfois à risque pour les patients Des régulateurs de débit … utilisés à « tort et à travers » Des montages de lignes de perfusion … parfois « abracadabrants » Risques, erreurs … observés à toutes les étapes 7 injectables sur la liste des 12 Never Event de l’ANSM 1 perfusion sur 10 présente un risque d'erreur médicamenteuse. 2/3 cas, le débit n'est pas conforme au RCP du médicament 1/3 cas, les EIM sont des erreurs de sélection de produit et/ou diluant De nombreux incidents en pharmaco ou en matériovigilance JIQHS - novembre 2013
Des objectifs S’évaluer à partir de la liste Never Events de l’ANSM Développer les compétences des soignants pour l’administration sécurisée des injectables, Avec un moyen mnémotechnique, pédagogique : la règle des « 5B », En lien avec les préconisation HAS JIQHS - novembre 2013
Le e-learning est une bonne solution Moyen de formation original et attractif, dématérialisé Quand il existe une quantité significative de contenu à délivrer à un grand nombre d’apprenants Souplesse d’utilisation : choix du moment. Le temps que les apprenants peuvent consacrer à l’apprentissage est limité Quand il est nécessaire de développer des connaissances homogènes sur le sujet Le contenu peut être réutilisé, facilement enrichi Les apprenants apprécient d’apprendre à leur propre rythme (auto-apprentissage) Le contenu peut servir en formation facilitée, dirigée par un formateur (collaboration entre les apprenants) En accès gratuit (seul un accès web est nécessaire) Cible : étudiants, professionnels juniors, formateurs, encadrement JIQHS - novembre 2013
Construction du module A partir des besoins exprimés Exploité en travail en équipe, propositions de barrières de prévention Pour formation initiale ou continue Contenu structuré : des quizz avant et après le cours et les exercices Des fondamentaux et la possibilité d’ouvrir des explications plus avancées, des liens vers documents, vidéos, sites internet, … JIQHS - novembre 2013
omedit-centre.fr/potassium Comment y accéder ? Par le site : www.omedit-centre.fr Par le raccourci : (taper dans le navigateur sans http://www.) omedit-centre.fr/potassium Par le flashcode : JIQHS - novembre 2013
Autres modules proposés Sur les « Never Events » Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse (décembre 2013) Erreur d’administration d’insuline (à venir) Erreur d’administration des voies orales : Couper, Écraser un comprimé ? Ouvrir une gélule ? Comment administrer en toute sécurité ? (décembre 2013) Sur les Bonnes Pratiques de Perfusion Perfuser selon la règle des B Bon usage du perfuseur par gravité Précision du débit de perfusion Bon usage du transfuseur (à venir) Bon usage des valves, rampes et robinets (à venir) Les pompes PCA (décembre 2013) En lien avec JIQHS - novembre 2013