Présentation aux Administrateurs – 7 décembre 2009 Amélioration de la documentation clinique dans les HUG en vue du codage - Direction médicale - Présentation aux Administrateurs – 7 décembre 2009

Nouvelles directives OFS, zone DRG –> nouvelle Lettre de sortie Répondre aux exigences de l’Office fédéral de la statistique (OFS) (essentiellement les comorbidités et tumeurs) Mise en application – 11 janvier 2010 Pas une révolution -> une harmonisation pour les LS (image HUG) … mais un changement conséquent pour les secrétaires (Formidoc->Formulaire-DPI) Les services médicaux gardent leurs spécificités (mais dans la nomenclature autorisée) Objectif supplémentaire de la Direction médicale : optimiser l’existant harmoniser les pratiques

Amélioration de la documentation clinique Objectifs Améliorer la transmission de l’information entre les services et à la sortie des HUG (médecins traitants) Rendre plus efficient le processus de codage répondre aux exigences OFS – zone DRG impact sur les recettes But projet Amélioration image HUG et Sermed Harmonisation présentation de l’information médicale structure et contenu des documents Faciliter le travail des Internes (cf. rotations dans les Sermed) par une même présentation de leurs tâches

Amélioration de la documentation clinique Avantages Image Sermed-HUG (carte de visite) Lettre de sortie « unique » HUG typologie de l’information lisibilité de l’information médicale Structure et contenu harmonisés socle minimal commun dictionnaire HUG définitions standard : diagnostic principal, secondaire ; comorbidité active, inactive etc. Formation théorique des médecins directives de rédaction supports pédagogiques Inconvénients Secrétariats façon de travailler –> nouveau partenariat outil informatique « plus rigide »

L’implémentation orale d’une l’information ne suffit pas comorbidités actives comobidités inactives tumeurs informer ne suffit pas Nouvelles consignes OFS – janvier 2010 il faut former et implémenter informatiquement

Stratégie Direction médicale Direction médicale Dossier patient -> sGT « Amélioration de la documentation clinique » 1) Nomenclature Structure et chronologie de la LS (socle minimal commun, non négociable) Dictionnaire des termes autorisés 2) Document informatique Passage par étapes à « Formulaires-DPI » 3) Concept formation théorique des médecins et des secrétaires aux LS Travail à 3 niveaux Communication Information PLENUM du collège des chefs de service juin 2009 septembre 2009 décembre 2009 RENCONTRES chefs de département septembre 2009 binômes de formation novembre 2009 cheffes de secrétariat décembre 2009

SOCLE MINIMAL COMMUN Paragraphes et chronologie commun à tous les services de la zone APDRG + notion paragraphes «obligatoire / facultatif »

Nomenclature – extrait du dictionnaire HUG Socle minimal commun Paragraphes spécifiques des spécialités

JAMAIS VIDE empêche la signature AUCUN(E) s’imprime par défaut Que deviennent ces paragraphes à L’IMPRESSION s’ils ne sont pas remplis ? LETTRE DE SORTIE – socle minimal commun Motif d’hospitalisation Diagnostic principal Diagnostics secondaires Complications Comorbidités actives Comorbidités inactives Antécédents personnels Anamnèse actuelle Directive anticipée Examen clinique d’entrée Examens complémentaires et consultations … Interventions et procédures Evolution, discussion et prise en charge des … Examen clinique de sortie Traitement prescrit à la sortie Suivi après la sortie Incapacité JAMAIS VIDE empêche la signature AUCUN(E) s’imprime par défaut NE S’IMPRIME PAS

(p.ex. embolie pulmonaire) OFS 2009 – “ce qui doit être codé” Motif d’hospitalisation Diagnostics : principal et secondaires Comorbidités actives (prises en charge pendant le séjour) Comorbidés inactives (non prises en charge pendant le séjour) Complications (p.ex. embolie pulmonaire) Antécédents, status post (pathologies anciennes, terminées) Actes pratiqués pendant le séjour admission sortie

Formation des médecins-secrétaires Formation à la rédaction d’une LS Intranet Pocket Secrétaires : Séances d’information binômes départementaux cheffes de secrétariat + secrétaires (14, 15, 17 décembre)

Passage de FORMIDOC à FORMLAIRE - SECRETARIAT « Word » « Formulaire DPI »

Passage de FORMIDOC à FORMLAIRE - 3 CAS DE FIGURE LS déjà Formulaire => adaptation du Formulaire au socle minimal commun LS Formidoc sans spécificités => passage au mode Formulaire lors de l’application du socle minimal commun LS Formidoc avec spécificités => passage progressif au mode Formulaire

Une bonne lettre de sortie …. ce n’est pas automatique Représente : synthèse de la pensée médicale concernant un cas Requiert : formation, supervision, outil informatique, secrétariat médical…

pour preuve….. …. ce n’est pas facile ce n’est pas c’est … … un document structuré

… ce n’est pas facile et les enjeux financiers sont importants Patient hospitalisé pour cholécystite aiguë -> cholécystectomie laparoscopique SANS comorbidités-complications Cholécystite aiguë – cholécystectomie laparoscopique Cost-weight 0.694 – chf 3’088.- AVEC comorbidités-complications Cholécystite aiguë – décompensation diabétique – IRA – CKK laparoscopique Cost-weight 1.252 – chf 5’571.- Patient hospitalisé pour fracture EDR – durée du séjour 16 jours Long séjour – SOUS-DOCUMENTE DRG 251 – « Inlier » 3-12 jours hospitalisation Forfait base – max 12 jours chf 5’412.- Long-séjour – DOCUMENTATION OK Tous les jours d’hospitalisation sont médicalement justifiés et documentés Forfait « hight outlier » 16 jours chf 15’900.-

Conclusion la LS reste prioritairement un document médical destiné aux médecins traitants et au dossier du patient une bonne lettre de sortie: traduit la pensée médicale intègre les principes généraux du codage avec un double effet : document clinique complet, pertinent optimalisation du cost-weight

Calendrier d’implémentation – date butoir 11 janvier 2010 Grandes étapes « RÉALISÉ » Recensement des documents communicants existants Socle minimal commun Nomenclature standardisée autorisée (Dictionnaire HUG) Prototype de « Formulaire-DPI » avec SMC Adaptation des « Formidoc transitoires » avec SMC Plan de déploiement du passage de Formidoc à Formulaire-DPI Mise en place du Support informatique Concept et objectifs de formation des médecins et des secrétaires Supports didactiques à la formation (KIT = diaporama, directives de rédaction, pocket…) Formation des binômes départementaux Information sur le projet Plenum du collège des chefs de service, Chefs de département, Administrateurs, cheffes de secrétariat, chefs de service à la demande… Séances d’Information aux secrétaires HUG Site Intranet – Centre de formation HUG nomenclature informatique formation communication

Calendrier d’implémentation – date butoir 11 janvier 2010 Grandes étapes « A RÉALISER » 1ère étape Mise en production des Formulaires-DPI Mise en production des Formidoc spécifiques modifiés 2ème étape Convertir les Formidoc spécifiques en Formulaires complexes 3ème étape Adapter les Formulaires-Banques de données (adapter le SMC / extraction des données nécessaires reformatées en document conforme) Formation « administrative » des secrétaires « autour de la lettre de sortie »

Lettre de sortie HUG (Formulaire) – état au 7.12.2009

merci de votre attention