Un défi organisationnel Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé Un défi organisationnel Merci au Dr Johann Cailhol pour la conception du cours et le prêt de ses diapositives Dr Cédric Arvieux - Université de Rennes 1

Objectifs Connaître les bases de réflexion communes aux épidémie de VIH et de TB Réfléchir à des modèles d’intégration entre VIH et TB au sein d’un même système de santé Réfléchir sur les apports de la politique de lutte contre le VIH à d’autres pathologies

Prévalence du VIH chez l’adulte dans le monde (ONUSIDA 2009)

Evolution de l’incidence de la tuberculose 1990-2005 Chaisson, NEJM, 2008

Tuberculose dans les PED : une maladie « émergente » SD Lawn et al. IJTLD 2011

Incidence de la tuberculose, 2011

Prévalence du VIH parmi les nouveaux cas de tuberculose 2011

Dépistage chez les patients tuberculeux -2011

Evolution du nombre de patients TB testés pour le VIH, sous Cotri ou sous ARV 2004 – 2011

La tuberculose dans le Monde, 2000-2010: une décennie de progrès !

BK & VIH 2011 (chiffres officiels) Tuberculose 8,7 millions de nouveaux cas 1,4 millions de décès 1/3 pop. mondiale infectée VIH 2,7 millions de nouveaux cas 1,8 millions de décès 34 millions de patients vivant avec le VIH Co-infection VIH/TB 1ère infection opportuniste 1ère cause de décès des patients VIH+ (400 000/an) 1 100 000 nouveaux cas de TB par an chez les VIH+ < 20% des patients TB VIH + connaissaient leur statut VIH

Infection tuberculeuse latente (ITL) et tuberculose maladie TB maladie 5-10 % 13

Réponse immunitaire: de l’infection latente à la maladie Immunité à médiation cellulaire Réponse immunitaire Charge bactérienne Anticorps Temps Infection Maladie 14

Risque de tuberculose maladie c/o infection tuberculeuse latente Landry J. Respir Res 2010

Effet du VIH sur la TB

La rentabilité de l’examen direct des crachats diminue avec le nombre de CD4 CNR BK, Kampala, Ouganda 873 VIH + avec TB pulmonaire documentée (culture +) Leçon 1. Gradient rentabilité ED pour BAAR / taux CD4 (25% ED - si < 50)

Plus les CD4 sont bas, moins la Rx pulmonaire est rentable Leçon 2. Gradient apport diagnostique RP / niveau CD4 - si CD4 < 50, 10% cavernes, 22% RP normale - si CD4 > 500, 70% cavernes, 3% RP normale

Tuberculose et VIH dans les PED Le fossoyeur des patients SIDA dans les PED Etudes autopsiques Afrique 30 à 50% des ‘cadavres’ du SIDA Tuberculose disséminée Non suspectée en pré-mortem SD Lawn et al. IJTLD 2011

La présentation clinique de la tuberculose évolue en fonction du déficit immunitaire

Effets du VIH sur la TB Plus de cas de TB maladie Diagnostic de TB plus difficile: Crachats plus souvent négatifs Plus de formes extra-pulmonaires Augmentation: Des effets secondaires des médicaments anti-TB De la mortalité Des rechutes Des tuberculoses résistantes aux traitements

Effet de la TB pour le VIH

Effet de la TB sur le VIH 1ère infection opportuniste 1ère cause de mortalité Aggravation du déficit immunitaire Accélération de la réplication virale Problème des interactions médicamenteuses

Citez les facteurs de risque communs à la TB et au VIH

Hôte TRANSMISSION PROGRESSION DE L’INFECTION Agent pathogène (VIH et/ou TB) Environnement

Facteurs liés à l’agent pathogène VIH Virulence Nombre (CV) Cible (CD4) TB Virulence Nombre

Facteurs liés à l’hôte VIH Exposition Comportements à risque Transmission Génétique (immunité) Présence d’IST associées Progression/sévérité État nutritionnel Autres co-infections (dont TB) et comorbidités Observance au traitement TB Exposition Promiscuité Infection Etat immunitaire, nutritionnel Réactivation Etat immunitaire, âge, état nutritionnel Sévérité Etat immunitaire, nutritionnel, observance

Facteurs liés à l’environnement: VIH Facteurs socio-culturels: normes, représentations de la maladie Facteurs socio-économiques: accès à la prévention, migration, célibat géographique, pression économique individuelle Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, stigmatisation de certains groupes à risque, législation, priorisation de l’épidémie TB Facteurs socio-culturels: stigmatisation Facteurs socio-économiques: habitats insalubres (ventilation), densité de population (promiscuité), migration, prisons, conditions de travail (exemple des mines) Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, priorisation de l’épidémie

Facteurs liés à l’environnement: VIH Facteurs financiers: accès au système de soins Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention TB Facteurs financiers: accès au système de soins Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention

La tuberculose multi-résistante (MDR-TB) et ultra-résistante (XDR-TB)

Définition de la résistance TB-MDR (multi-drug resistant TB): Tuberculose résistante à isoniazide ET rifampicine TB-XDR (extensively-drug resistant TB): Tuberculose résistante à Isoniazide, Rifampicine, toutes les fluroquinolones et à au moins un 3 des antiTB de 2de ligne injectables (amikacine, capréomycine, kanamycine)

Epidémiologie de la TB MDR parmi les nouveaux cas 1994-2007 (source OMS 2008)

Pays ayant déclarés des cas de XDR-TB, Juin 2008 (source OMS 2008)

Facteurs de risque de résistance liés au contexte/environnement Liés au programme de lutte contre la TB programme sous-financé ou mal organisé, recommandations inadéquates, manque de formations, manque de suivi, traitement non standardisé Liés au circuit du médicament ruptures de stocks, qualité des anti-TB, mauvais dosage ou combinaison Autres secteur privé prédominant, contrôle de la transmission inadéquat, transmission nosocomiale non maitrisée (adapté de Caminero et al, IJTLD, 2010, 14(4):382-390)

Facteurs de risque de résistance Liés à l’hôte mauvaise observance, effets II, mauvaise absorption, barrières sociales, dépendances diverses, pauvreté, infection VIH pour certaines régions Facteurs liés à l’agent infectieux Hyper-virulence de certaines souches MDR (adapté de Caminero et al, IJTLD, 2010, 14(4):382-390)

Effets de la TB MDR/XDR sur l’épidémie VIH  Risque de TB résistante si VIH+  Mortalité si co-infection VIH-TB résistante Toxicité cumulée ARV et anti-TB seconde ligne Transmission nosocomiale aux PVVIH et au personnel de soin Contraintes sur le système de santé par  ressources financières, humaines

Quelques pistes de réflexions avec une vision « système de santé »

Définition du système de santé Ensemble des acteurs, institutions et ressources qui mettent en œuvre des actions de santé, afin d’améliorer la santé de la population (Rapport OMS 2000). Buts du système de santé: Améliorer la santé de la population Répondre aux attentes de la population qu’il dessert S’assurer que les coûts financiers sont équitablement distribués dans la population

Le système de santé Quel que soit le système de santé, les ressources humaines sont au centre du dispositif

RH au centre du système de santé Gouvernance Système d’information sanitaire Maintenance, approvisionnement RESSOURCES HUMAINES Suivi Evaluation Partenariats Financements Toutes mes excuses pour le vocabulaire obscur. SIS c'est le système d'information sanitaire et S&E suivi évaluation (équivalent du Monitoring Evaluation). Le cadre conceptuel pour le système de sante est tire de celui de l'OMS, voir l'article ci-joint (en-toolkit-HSS). Je l'ai adapte car je trouvais que les ressources humaines sont au coeur du système de sante et non pas une simple composante. Je pense que la slide précédente qui est vide présentait le cadre propose par l'OMS.... Je commentais en disant que le système de sante est un système ouvert que l'on peut prendre par n'importe quel 'bloc'. Mais que la planification d'une intervention ou d'un programme, ou la formulation d'une politique de sante doit tenir compte de chacun de ces blocs sépares mais également des interactions entre ces blocs ainsi que de l'ensemble du système pris de manière intègre, et des déterminants au-delà de la sante (sociaux, économiques, etc.). Je te joins qq autre papiers si tu as le temps d'y jeter un coup d'oeil. Le papier de JAIDS (impact of HIV scale up on health systems) détaille les effets des programmes VIH sur les 6 'building blocks' du système de sante, avec une définition claire des ces 6 blocs. Un autre papier du Lancet 2009 (Lancet-HS) est l'étude a laquelle j'avais participe du Burundi, un peu controversée comme étude, mais qui donne un bon résume des tensions entre les programmes finances de manière verticale et les systèmes de sante. Et enfin la note Solthis sur le volet renforcement système de sante du GFATM. J'espère avoir levé l'esoterite... Merci pour ta référence, je vais regarder. Un grand bonjour a tous et bon courage pour le reste de la semaine Bises Johann Offre de soins

Programme intégré TB-VIH Programmes de lutte anti-TB et anti-VIH (Wallrauch et al, the white and the three-letter plague: integration of TB and HIV care in Sub-Saharan Africa, Future HIV therapy, 2008, 2(5), 437-451) Anti-TB Depuis années 1990 (pré- épidémie VIH) Programmes verticaux centrés sur DOTS, standardisés Diminution efficacité avec l’épidémie VIH croissante Anti-VIH Depuis années 2000 Programmes verticaux, centrés sur les ARV, flexibles Passage à l’échelle difficile en cas de co- infection TB Programme intégré TB-VIH

D’autres exemples d’intégration Intégration de la prévention/traitement du paludisme et dépistage VIH en CPN « Utiliser le modèle « maladie chronique » du VIH pour prendre en charge le diabète.

Une expérience en Ouganda Paquet de soins de bases » pour les séropositifs, incluant l’accès à l’eau propre, la prévention du paludisme, la prévention du VIH Indicateur Avant intervention Après intervention p Prise de CTX 69.3% 91.5% <00,1 Dernière nuit avec moustiquaire 29.9% 68.6% Utilisation d’un préservatif lors du dernier rapport 55.3% 71.8% L’eau en cours d’utilisation est traitée par SafeGuard 0.05% 52.2%

Références http://www.cdcnpin.org/scripts/tb/guide/co_inf.asp http://www.ifrc.org/fr/what/health/diseases/tb/tb-hiv.asp http://www.who.int/tb/country/global_tb_database/en/index1.html www.gapminder.org

Murakoze !

Atelier: implications de la double épidémie en termes de système de santé 4 thèmes à travailler en groupe: 1. Quels sont les défis posés par la double épidémie sur le système de santé, au Burundi ? 2. En vous basant sur les points communs entre les 2 épidémies, quels sont les avantages de l’intégration VIH-TB en termes de système de santé ? 3. En vous basant sur les points communs entre les 2 épidémies, quelles sont les actions communes qui peuvent être mises en place et à quel niveau, pour prévenir et intervenir sur les 2 épidémies? Quels sont les défis posés par l’intégration des programmes VIH et TB? Travail en groupe:  10h30 Pause Restitution: 11h00-12h30 (15min par groupe suivis de 15min de discussion)