Équipe Nutritionnelle Hôpital Erasme Administration des médicaments par sonde naso-gastrique : Être ou ne pas être broyé ? Viviane LIÉVIN Sophie LORENT Équipe Nutritionnelle Hôpital Erasme

Alimentation entérale Patients ne pouvant recevoir un apport nutritionnel adéquat par la voie orale, avec une voie digestive fonctionnelle Voie d'administration plus physiologique, entraînant moins de complications et moins coûteuse que la voie parentérale Couramment utilisée dans les diverses unités médicales 550 patients avec NE 120 patients avec NE poursuivie à domicile 7.000 jours NE

Recommandations actuelles concernant l’administration des médicaments par sonde naso-gastrique Revoir le traitement avec le médecin Patient sous nutrition entérale avec une sonde naso-gastrique Possibilité d’avaler les médicaments oui • PRISE DU TRAITEMENT PER OS • PRIVILÉGIER LES FORMES LIQUIDES (voir tableau) Bouche non CONSULTER LE TABLEAU Réadapter, si nécessaire, la posologie Spécialité Utilisation Sonde IA NE Alternatives A Adalat B Biclar

Broyer finement et extemporanément le comprimé au moyen du mortier-pilon ou du broyeur (sans oublier de les rincer) oui CONSULTER LE TABLEAU Réadapter, si nécessaire la posologie Privilégier les formes liquides oui SIROP SOLUTION AMPOULE Attention produits hyper-osmolaires : dilution obligatoire non COMPRIME EFFERVESCENT CAPSULE OUVRABLE COMPRIME BROYABLE REVOIR LE TRAITEMENT AVEC LE MEDECIN (voir tableau alternatives)

Diluer dans un volume de 20-50 ml d’eau minérale Prélever la solution à l’aide d’une seringue • Arrêter la solution nutritive • Rincer la tubulure avec 20 ml d’eau minérale • Vérifier si le médicament doit être pris à jeun ou si interaction avec NE (voir tableau) • Administrer le ou les médicaments les uns après les autres en rinçant avec 5 ml d’eau minérale entre chaque Rincer la tubulure à nouveau avec 20 ml d’eau minérale Reprendre la solution nutritive

Mortier-pilon ou broyeur ? • limité par la taille des comprimés • limité par la dureté • facile à manipuler (cf ambulatoire) • circuit fermé • entretien • rapidité • pas encombrant • coût (± 10 €) Broyeur • fragile • encombrant • cher ( 47 €) • broyer plus finement Mortier-pilon Inconvénients Avantages

En cas de jéjunostomie … Diminution de l’absorption des médicaments due à l’élimination du passage gastrique, à l’exception des formes à enrobages gastrorésistants qui peuvent, dans ce cas uniquement, être broyées Les comprimés et capsules à libération prolongée ne peuvent être administrés Si toutefois aucune autre voie ne peut être employée : administrer absolument les médicaments sous forme liquide et fortement diluer, puisqu’on court-circuite l’estomac et ses capacités de réduire les médicaments en fines particules pour ensuite les diluer

Présentation du tableau

Références 1. Notices scientifiques des spécialités pharmaceutiques 2. Avis scientifiques auprès des firmes concernées 3. Soins et surveillance des abords digestifs pour l'alimentation entérale chez l'adulte en hospitalisation et à domicile, Nutr. Clin. Métabol., 2001, 15 : 32-70 4. Geneesmiddelen via sonde, www.vza.be (Vlaamse Vereniging van Ziekenhuisapothekers), Els Verschueren, AZ Middelheim Apotheek, Antwerpen 5. C.H.R. La Citadelle - Service de Pharmacie, Sylvie Hermesse, Christine Ernes, Fabienne Snackers

Privilégier les formes liquides Gain de préparation Forme galénique adéquate Absorption facilitée du principe actif Diminution du risque d'obstruction de la sonde

Privilégier les formes liquides Sirop et solution Retrovir Retrovir sirop 50 mg/5 ml caps. 100 mg 1 caps. = 10 ml Eusaprim Forte Eusaprim sirop 40 mg + 200 mg/5 ml comp. 160 mg + 800 mg 1 comp. = 20 ml Dolzam Dolzam gttes 100 mg/ml caps. 50 mg 1 caps = 0,5 ml = 10 gttes Métoclopramide Primperan solution 5 mg/5 ml caps. 10 mg 1 caps. = 10 ml

Privilégier les formes liquides Formes effervescentes et dispersibles Dafalgan Disperser le comp. dans de l’eau minérale comp. eff. 1g Prolopa Dispersible Disperser le comp. dans au moins 25 ml comp. 125 mg d’eau minérale

Osmolalité et tolérance gastro-intestinale Osmolalité de la préparation nutritive Osmolalité des formes pharmaceutiques principe actif (cf. L. A. Trissel) sorbitol : édulcorant, quantité non indiquée car excipient ! dose adulte avec formulations liquides pédiatriques exemples : Depakine sirop, Theolair sirop, Tegretol sirop Maximum 500 à 600 mOsm/kg Maximum 10 à 20 g de sorbitol Diluer dans 20 à 50 ml d'eau minérale

Exemples d'osmolalités

Calcul du volume d'eau nécessaire pour rendre une solution iso-osmolaire

Formes injectables Osmolalité élevée pH Coût élevé Souvent non recommandées

Comprimés lyophilisés Comprimés à dissolution rapide qui fondent sur la langue en quelques secondes et sont avalés avec la salive (sans prise de liquide) Imodium Instant Feldène Lyotabs Dafalgan Odis Temesta Expidet Utiliser tel quel ou disperser dans de l'eau minérale

Comprimés sublinguaux Absorption du principe actif par la muqueuse buccale. Si avalés : Effet de premier passage hépatique Résorption ralentie Dégradation par l'acidité gastrique Cédocard Disperser le comp. dans de l'eau minérale comp. séc.5 mg (voie orale) ou laisser fondre le comp. sous la langue (voie sublinguale) Utiliser tel quel

Comprimés buccaux Si avalés, perte de l'action locale Tricidine Pastille à sucer Utiliser tel quel

Médicaments enrobés Masquer le goût ou l’odeur du principe actif Protéger le principe actif de la lumière, de l’oxygène, … Biclar comp. 250 mg comp. forte 500 mg Plavix comp. 75 mg Broyer

Médicaments gastro-résistants Médicaments enrobés de façon à résister à l’acidité gastrique et à traverser intacts l’estomac Le principe actif n’est ainsi libéré qu’au niveau de l’intestin L’enrobage est utilisé soit pour éviter l’irritation directe de la muqueuse gastrique par certains médicaments, soit pour éviter la dégradation de certains médicaments par l’acidité gastrique

Médicaments gastro-résistants Ne pas broyer Revoir le traitement avec le médecin Depakine enteric Dépakine flacon comp. 300 mg (300 mg = 30 gttes = 1 ml) Logastric Mups Disperser le comp. dans de l’eau minérale Losec Mups Administrer dans les 30 minutes Nexiam

Médicaments à libération prolongée Médicaments libérant le principe actif pendant une période plus longue (réduire le nombre de prises journalières ou le risque d’effets indésirables) L'écrasement de telles formes pharmaceutiques entraîne la libération d'une dose massive de principe actif menant à des pics de concentrations plasmatiques plus élevés (potentiellement toxiques), suivis de creux sous-thérapeutiques (inefficacité du médicament)

Médicaments à libération prolongée Ne pas broyer Réadapter la posologie avec le médecin Adalat Oros Revoir le traitement avec le médecin comp. 30 mg Amlor caps. 5 mg Kalium Durettes Steropotassium amp. buv. comp. 1 g 1 g/20 ml (= 13 mEq K) (= 13,5 mEq K) Prolopa HBS Réadapter la posologie avec le médecin caps. 125 mg Prolopa comp. dispersible 125 mg

Conversion d'une dose de médicaments à longue action en dose de médicaments à libération rapide Anafranil Retard Anafranil dragée 25 mg comp. 75 mg 75 mg en 1 prise/jour 25 mg en 3 prises/jour Corvatard Corvaton comp. séc. 2 mg comp. 8 mg 16 mg en 2 prises/jour 6 à 12 mg en 3 prises/jour

Monitoring des concentrations plasmatiques Conversion d'une dose de médicaments à longue action en dose de médicaments à libération rapide Tegretol CR Tegretol comp. séc. 200 mg comp. séc. 200 mg ! biodisponibilité plus élevée que comp. séc. 400 mg comp. CR dose journalière en 2 à 3 prises par jour et  la dose 2 prises/jour journalière de  15 % Tegretol sirop 100 mg/5 ml ! concentrations maximales plus élevées que comp.  le nombre de prises (3 x/j) et  la dose journalière Monitoring des concentrations plasmatiques

Voies d'administration alternatives Envisager voies topique, rectale ou parentérale MS Contin Ne pas broyer MS Contin comp. (comp. à libération suppo. en préparation prolongée) magistrale Pentasa Ne pas broyer Pentasa suppo. 1 g comp. séc. 500 mg (comp. à libération Pentasa lavement prolongée gastro- 1 g/100 ml résistant)

Produits toxiques Intoxication par les particules aérosolisées. Eviter de broyer Antibiotiques, hormones Produits cytotoxiques Imuran Disperser le comp. dans de l’eau minérale comp. 50 mg Cellcept Cellcept suspension buvable 1 g/5 ml comp. 500 mg 1 comp. = 2,5 ml Produits cytostatiques Masque Ne pas broyer, manipuler avec masque et gants ! contamination du plan de travail Broyer le comp. sous une hotte à flux laminaire verticale

Interaction médicaments - nutrition entérale Addition du médicament directement dans la préparation nutritive. Peu d'information : grande diversité des préparations nutritives et nombre important de spécialités pharmaceutiques. Incompatibilités physiques (émulsion, viscosité, ...) Incompatibilité chimique du médicament Non recommandé

Interaction médicaments - nutrition entérale Administration du médicament en bolus dans la sonde. Diphantoïne formation d’un complexe non-absorbable Tegretol (calcium, protéines) diminution de l’absorption de 70-80 % (monitoring des conc. plasmatiques ) Ciproxine formation d’un complexe non-absorbable Zoroxin (Ca, Mg, Fe) diminution de l’absorption (! utiliser eau pour injection) Marevan formation d’un complexe non-absorbable (protéines) Interrompre la NE 2 h avant d’administrer le médicament Reprise 2 h après Rincer "abondamment" avant et après administration

Médicaments à administrer à jeun Interrompre la NE 15 à 30 minutes avant d'administrer le médicament Reprise 15 à 30 minutes après Rincer avant et après administration

Interaction médicaments - sonde de gavage La poudre médicamenteuse peut adhérer à la paroi : diminution de la quantité de principe actif administrée, obstruction de la sonde. Peu d'information : grande variabilité des sondes de gavage (diamètre, longueur, composition du matériau). Diphantoïne adhérence à la sonde Tegretol diminution de l’absorption (monitoring des conc. plasmatiques) Broyer en une poudre très fine Diluer "abondamment" dans de l'eau minérale Rincer "abondamment" avant et après administration

Interaction médicaments - médicaments Peu d'information. Administrer les médicaments séparément Rincer entre deux administrations avec un minimum de 5 ml d'eau minérale

Outils d’information Information écrite aux médecins Séances d'information orale aux infirmières (spécifique, module nutrition) Tableaux plastifiés sur les chariots infimiers(ières) Manuel de procédures en soins infirmiers Site Intranet-Pharmacie et Equipe Nutritionnelle Affiches dans les unités de soins

Conclusion  la bonne information : le pharmacien hospitalier Alimentation entérale couramment employée dans les diverses unités médicales Peu d'information disponible sur l'administration des médicaments par les sondes de gavage  la bonne information : le pharmacien hospitalier